腹腔镜低位直肠癌保肛术中经肛门结肠直肠套入式吻合对患者肠道功能的影响

韦万程 李 维 陈志军

(高州市人民医院肛肠痔疮科 高州 525200)

低位直肠癌的发病率逐年升高，更多的患者选择保肛治疗[1]。虽然保肛术让患者保留了肛门肠道相通的结构，但术后肛管肠道功能仍有较高的障碍风险[2]。临床上常用的改良Parks手术[3]在术中可能会损伤内括约肌和完整的肛管直肠环，使肛门控便功能及肠道功能受到影响，而腹腔镜下经肛门结肠直肠套入式吻合手术可更好的保护肛管直肠环，可能对患者的肠道功能有更好的保护作用。故此，本研究将探讨低位直肠癌保肛术中腹腔镜下经肛门结肠直肠套入式吻合对患者肠道功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者、家属同意及医院伦理委员会批准将我院2018年1月～2019年9月期间79例患者分组，按照掷硬币法分为对照组(n=39)和观察组(n=40)。对照组男20例，女19例；年龄35～76岁，平均年龄(55.36±9.01)岁；病程1～3年，平均病程(2.51±0.45)年；病理分期：II期16例，III期23例；肿瘤下缘距肛门口5.4～6.6cm,平均(5.93±0.44)cm；肿瘤最长直径0.8～2.7 cm，平均(1.72±0.31)cm。观察组男20例，女20例；年龄36～74岁，平均年龄(55.96±10.98)岁；病程1～4年，平均病程(2.52±0.58)年：病理分期：II期18例，III期22例；肿瘤下缘距肛门口5.5～6.7cm,平均(5.91±0.34)cm；肿瘤最长直径0.8～2.8 cm，平均(1.82±0.29)cm。上述资料两组患者对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)经病理切片送检后诊断为直肠癌；(2)直肠腺癌属于高中分化程度；(3)近期无肛门手术史。

排除标准：(1)存在大范围周围组织浸润性转移者；(2)严重心血管合并脑部疾病者；(3)体重严重失衡者。

1.2 方法

两组均由同组医师手术，术中行冰冻切片阴性者可继续手术，术后进行常规放化疗。术后观察1周并进行1年的随访。

对照组(经肛门结肠肛管吻合术)：(1)腹腔镜下执行切除全直肠系膜术：截石位，采用全麻，建立12～15mmHg的气腹，将Trocar置入四孔中，观察孔(脐部)放入摄像设备，主操作孔位于右髂区，辅助孔位于右腰区和左髂区。先游离已状结肠根部系膜使肠下动静脉根部裸露，将脂肪及淋巴结组织清扫，将肠下动静脉根部夹住并切断，将直肠前后壁及已状结肠游离至远离肿瘤3～5cm处，注意避免损伤盆腔内神经及输尿管，游离肿瘤上端10cm处相应结肠系膜且为预切缘。待全部手术操作结束后，用蒸馏水大量冲洗，放入盆腔引流管，拔除Trocar后封闭各孔。(2)经肛门通道重建消化系统：腹腔镜下环形切开离肿瘤下缘2cm处直肠至内外括约肌间，并将直肠向上游离至肛提肌处。切除肿瘤，从肛管括约肌环拉出结肠，在肛门外做结肠肛管吻合。

观察组(经肛门结肠直肠套入式吻合术)：(1)腹腔镜下执行的切除全直肠系膜操作步骤同对照组。(2)经肛门通道重建消化系统：采用硬膜外麻醉，使肛门周围肌肉处于完全松弛状态，进行4～6指的扩肛操作，运用肛门扩张器使齿状线以上部位充分展露。用肾上腺素(1∶10000)注射在齿状线以上1cm处的黏膜下，让环周黏膜下有明显鼓包。直肠黏膜的切口在齿状线上1.5～2cm处且沿环周切开，沿切口处钝性分离黏膜至肛提肌处，分离直肠，将部分结肠和肿瘤从肛门处拖出，切除病变部位组织。保留齿状线上4～6cm，其中完整直肠鞘保留2～4cm，将远端结肠浆肌层套入直肠鞘中，用3-0手术缝合专用线于四周相对应部位缝合4针。直肠黏膜及黏膜层与结肠全层采用3-0手术线缝合8～12针。将一块凡士林油纱布塞入肛管内，取出肛门扩张器，使肛门自行还纳。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组患者手术情况、肛门排便情况、术前及术后8个月美国纽约纪念斯隆-凯特林癌症中心(MSKCC)肠道功能问卷得分和术后并发症情况。

(1)手术情况：观察并记录两组患者住院、手术、术后肛门排气时间及术中出血量。

(2)肛门控便情况：术后3个月随访时进行评价。优：控制便意超过2min，可区分排便和排气，夜间可自控无大便失禁，排便1～2次/d；良：可控制干便，但稀便无法自控常随气体一起排出，排便和排气常区分不明显，夜间无法自控使大便失禁，排便可控制1～2min，3～4次/d；差：大便失禁，排便和排气无法区分，便前无便意。

(3)MSKCC肠道功能问卷调查评分：采用经国内学者翻译的文献[4]，分3个维度：①便频便急(9个项目)；②排便受饮食影响(4个项目)；③排便感觉异常(4个项目)。各项目分值在1～5分之间，各维度得分与肠道功能情况呈正相关。

(4)术后并发症：观察并记录两组患者切口感染、吻合口漏、吻合口狭窄、性功能障碍或尿路感染的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比

两组患者住院、手术、术后肛门排气时间、术中出血量均无明显统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况对比

2.2 两组患者肛门控便情况对比

术后3个月，观察组肛门控便效果优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者肛门控便情况对比[n(%)]

2.3 两组患者胃肠道功能自评情况对比

术后8个月，观察组排便感觉异常、便频便急得分均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者肠道功能自评情况对比分)

2.4 两组患者并发症对比

两组患者术后并发症无明显差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症对比[n(%)]

3 讨论

随着社会的发展，更多患者希望直肠癌术后仍能保持较好的生理功能，所以保肛术出现并逐渐发展至今，但临床上采取改良Parks手术保肛的患者术后经常出现肛门控便功能和肠道功能的下降，严重影响患者的日常生活[5]。而术中保护盆底肌肉及周围神经、肛周括约肌等是降低肠道功能及肛门功能障碍的关键[6]，腹腔镜下经肛门结肠直肠套入式吻合术可在一定程度上保护肛周肌肉及肛管直肠环。由此，本研究探讨低位直肠癌保肛术中腹腔镜下经肛门结肠直肠套入式吻合对患者肠道功能的影响。

腹腔镜下经肛门结肠直肠套入式吻合保肛术在麻醉后肛周肌肉松弛下进行肛门的扩张，减少了对肛门括约肌的损伤，在齿状线上剥开直肠黏膜并保留一部分完整直肠鞘，并将远端结肠套入其内并进行4针缝合法，可更好的保护完整的肛门直肠环。

本研究中，两组患者手术、住院、术后肛门排气时间、术中出血量均无明显差异(P>0.05)，说明采用改良Parks术式和经肛门结肠直肠套入式吻合术式对患者治愈效果无影响。两种术式在腹腔镜下均可对肿瘤部分的直肠进行彻底的根治性切除。观察组并发症发生率(7.5%)和对照组(12.81%)对比无显著差异(P>0.05)，说明采用这两种不同术式患者术后并发症发生率均较低。两种术式均在腹腔镜下进行降低了术中误伤输尿管及性器官的机率，且对重建的消化道进行了缝合处理减少了吻合口漏或狭窄[7]，置入盆腔引流管减少了感染的发生。

本研究中，术后3个月时对两组患者进行了肛门控便能力的随访调查，结果显示观察组术后3个月时肛门控便优良率高于对照组(P<0.05)，说明接受腹腔镜下经肛门结肠直肠套入式吻合术式的患者，肛门控便功能的恢复时间较改良Parks术式短。改良Parks术式在手术中损伤直肠或肛管周围神经组织较多，保肛所采取的吻合口位置低[8]，让患者肛门排便功能受到了一定程度上的影响。腹腔镜下经肛门结肠直肠套入式吻合术式术中保留了部分完整的直肠鞘，吻合口位置较高，更好的保护了完整的肛管直肠环及肛门括约肌，提高了患者的控便能力。

中文版MSKCC肠道功能问卷其中包括了18个项目(3个维度和1个单项目)是患者对排便功能的一种自我感觉评价，本研究中，利用MSKCC肠道功能问卷对患者8个月时的肠道功能进行随访调查，结果显示观察组术后8个月时便频便急、排便感觉异常的得分高于对照组(P<0.05)，说明采用腹腔镜下经肛门结肠直肠套入式吻合术式的患者对肠道功能的保护及恢复有更好的作用。术中采用观察组的术式更好的保护了肛管直肠环、肛提肌等盆底肌、肛管和直肠周围的神经组织[9]，使患者术后肠道功能恢复的较快。

综上所述,低位直肠癌腹腔镜下行经肛门结肠直肠套入式吻合保肛术可对患者的肛门控便功能及肠道功能有更好的保护作用，值得临床推广。