公立医院依法治理的三重维度

文/张博源 曹艳林 郑雪倩

《基健法》对于公立医院治理制度格局的深远影响，使公立医院有望摆脱基于低位阶的行政法规、政策性文件管理的徘徊局面。

公立医院是我国医疗服务体系的主导力量。公立医院的发展历程，是一个伴随着国家健康治理体系和治理能力现代化的渐进过程，公立医院的发展是在国家医疗卫生体制改革政策、行业政策和法治环境的共同影响下展开的。公立医院的治理从初期改革试点的“政策驱动”，逐步转向重视运用法治思维和法治方式，发挥法治的引领和推动作用。

随着《“健康中国2030”规划纲要》《基本医疗卫生与健康促进法》（以下简称《基健法》）的出台，公立医院治理的法治框架日渐清晰，公立医院治理的外部法治环境有效改善。在卫生健康领域“基本法”的引领下，公立医院有望摆脱基于低位阶的行政法规、政策性文件管理的徘徊局面，终结改革“内卷化”的实践尴尬，开启法治语境下建立和完善中国特色现代医院管理制度的新里程。

《基健法》对于公立医院治理制度格局的深远影响，可以从对公立医院的运营和发展理念引领、原则导引和制度支撑三个层面予以阐释。

公立医院的发展是在国家医疗卫生体制改革政策、行业政策和法治环境的共同影响下展开的。

公益性：公立医院运营的价值导向

卫生健康事业的公益性定位，在世界各国几乎不存疑问。《基健法》从事业和医疗机构主体两个维度提及“公益性”。其一是在总则部分提出“医疗卫生事业应当坚持公益性原则”。医疗卫生与健康事业应当坚持以人民为中心，为人民健康服务。从这个意义上讲，任何形式的医疗卫生机构都应当以人民健康为中心。这一规定具有鲜明的价值导向和目标引领作用。

2009年医改政策突出强调基本医疗卫生的公益性，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”作为基本医疗卫生的公益性的重要实现路径。医疗卫生公益性水平，取决于国家在递送医疗卫生服务过程中的“去商品化”的水平。《基健法》明确规定，基本公共卫生服务由国家免费提供。基本医疗服务费用主要由基本医疗保险基金和个人支付。旨在从基本医疗卫生服务供给方的行为约束、服务费用的经济负担分配等方面建章立制。此外，医疗卫生机构公益性的问题更为微观和具体。《基健法》第40条规定，政府举办的医疗卫生机构应当坚持公益性质。然而，公立医疗机构的公益性，学界历来存在多种理解和阐述方式。公益性是什么，如何实现公益性目标？采取哪些具体措施促进公益性的实现等诸如此类的问题。按照吴敬琏先生的观点，公立医院公益性主要体现在“非营利性”和“以促进公众福利为 宗旨”。

从政策供给视角看，2009年，国家医改政策把政府办医院回归公益性作为一个核心主题。2010年至2015年，多项公立医院改革措施和专项制度包括绩效考核、强化区域规划、收支管理等措施。《基健法》的出台，比较系统地总结了10年以来我国公立医院改革的经验、教训，将公立医院公益性的若干重要指标予以制度化、规范化、法治化。首先，在实现公平可及性方面，要求资源规划均衡，符合区域卫生规划和居民需要；建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制；建立医疗联合体等协同联动的医疗服务合作机制等。其次，在效率方面，通过基本医疗保险基金管理机制，提高其使用效率。再次，通过地方政府绩效评估制度，推动提高医疗卫生资源使用效率和保障水平，比较系统性地奠定了公立医院运营管理的公益性保障制度体系。

章程之治：公立医院治理的内部路径

公立医院的公益性不仅是2009年以来医改政策的核心要义，更是医疗卫生国家治理的必然选择。现代医院制度的政策框架，除了宏观层面的医院外部治理体系之外，还包括居于微观层面的医院内部治理体系。现代医院章程正是融通公立医院内部治理和外部治理两个系统的重要桥梁。章程之治，是外部治理与公立医院的自我治理的媒介机制。从组织发生学的意义上讲，政府举办公立医院，鉴于其特殊的一元化产权结构，具有公益性“先天基因”的公立医院的章程治理，体现着全球公益性组织发展演变的重要规律。如果说外部治理结构的重要功能是明确和界定医院的所有权、监督权，那么内部治理结构的重要使命就是以更为“精细化”的方式解决组织决策权和经营权的界定、划分、行使等实施性的制度建设问题。内部治理核心是建立医院法人治理结构，明晰医院内部各主体之间的权利、义务、责任关系。唯此，才有可能有效激活医院作为独立法人组织的巨大潜能。

《基本医疗卫生与健康促进法》是我国卫生健康领域的第一部基础性、综合性法律，对于公立医院治理制度格局的深远。

图1 《基本医疗卫生与健康促进法》在监督管理方面的规定

作为公益组织自我治理的“小宪法”，公立医院的章程是公立医院的制度中枢和制度总纲。根据廉政风险预防和事业发展等问题，营造“公正”“透明”“参与”“合作”的公共治理制度环境，藉此促进提升公立医院的公益性。2018年中共中央办公厅《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，结合《医疗机构管理条例》《事业单位人事管理条例》及其实施细则等有关规定，中国医院协会在国家卫生健康委医政医管局的指导下，组织编写了《公立医院章程范本》，为公立医院建立自我治理的内部制度平台提供了重要制度标准。其内容广泛涉及了外部治理体系、内部治理体系、医院员工、运行管理等方面内容，为不同性质、职责、定位、文化传统的公立医院赋予了“自由裁量权”和“制度创新”空间，特别是为新时期将“党的领导”植入公立医院治理提供了更有有效的制度保障。

“科学立法、严格执法、公正司法、全民守法”是习近平总书记法治思想的重要内容，也是新时代法治建设的“十六字”方针。科学立法是前提条件，严格执法是关键环节，公正司法是重要任务，全民守法是基础工程。基于法律、章程的医院自治是全面守法的重要体现。质言之，章程属于软法（soft law）范畴，其独特功能就是在法律强制力之外把规则意识、规范秩序引入社会组织，架构起国家治理、社会治理之间的一个重要桥梁。医院章程既是医院内部治理的制度载体，也是医院依法治理的制度依据，更是医疗卫生国家治理在医院组织内部的延伸。公立医院还需要避免在“章程之治”中的规范粗疏、内容僵化、协商缺失和监督不力等问题，努力实现其自身与外部法制环境的有机融合，妥善解决公立医院内部激励、

“权益清单”：公立医院运营的行为边界

公立医院并不能因为独特的国有产权结构而自动实现“公益性”，更为深刻的问题是，公益性的生成机理和保障机制究竟是什么？“重产权”还是“重治理”、“靠管理”还是“靠经营”、“靠约束”还是“靠激励”？这是我国公立医院改革出现“内卷化”的当下迫切需要思考的重要实践议题。通过依法为公立医院“赋权”，扎实推进公立医院医院运营能力建设，才是新时期纵深推进公立医院建设，建构中国特色现代医院制度的突破口。

观察发现，《基健法》有关医疗机构的义务性规范呈现压倒性多数，义务性条款多达10余处，权利性条款却只有第20条一处，即规定医疗机构在预防、控制、消除传染病危害中，实施调查、检验、样本采集、隔离治疗和医学观察等措施的权利。这种“权利-义务”的不均衡状态，曲折反映出赋予公立医院独立法人地位的迫切性。缺乏对于公立医院作为独立法律主体的“权利刻画”，不仅仅只是立法技术缺陷问题，更严重的后果是难以切实保障公立医院的合法权益，进而严重挫伤公立医院实现公益性的积极行动。

如果说我国公立医院上半场是通过“去市场化”的政策操作剔除了医院的驱利性，那么后立法时代的一个重要课题就是如何在维持其公益性前提下，强化公立医院的生产性、经营性效能，提高医疗卫生服务能力和效率。

《基健法》第30条第2款规定，县级以上地方政府根据本行政区域医疗卫生需求，整合区域内政府举办的医疗卫生资源，因地制宜建立医疗联合体等协同联动的医疗服务合作机制。鼓励社会力量举办的医疗卫生机构参与医疗服务合作机制。然而，调研发现，既有的医疗联合体多为松散型的技术合作模式，目的在于实现区域内医疗资源的均衡化。由于不同医疗机构隶属于不同的政府部门和财政预算单位，人事任免权、编制审批权、医疗设备购置审批权和财政投入分配权等无法统一，实践中医联体的建设通常以契约方式展开，主要通过核心医院向下级医院提供专家和技术支持，实现联盟内的信息互认、转诊等，但是在人员调配、利益分配等方面并未实现“一体化”。公立医院通过“托管”等形式的“帮扶”建立了医联体，由于托管协议相对方的严重违约，致使公立医院必要的成本支出难以弥补。在缺乏必要的权利条款情况下，公立医院根本无法通过合法维权得到救济，这无疑对其资产运营产生实质性的消极影响，更有可能招致业界对深化医改中“医联体”模式的不信任。

《基健法》虽然通过医疗卫生机构的类别、法律地位、功能定位和若干禁止性规定，廓清了医疗卫生机构的行为边界，例如《基健法》明确禁止非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配收益；医疗卫生机构应当依法运营并建立服务质量控制制度。在医疗卫生领域“放管服”的背景下，为了激活公立医院的经营动能，仅仅通过“禁止性条款”强化公立医院的行为管束是不够的，甚至会产生“反向激励”的负效应；此处所谓的权利性条款，是指能够维护公立医院独立法人地位，赋予其独立的经营权、决策权等实体性权利，以及表达权、参与治理等方面的程序性权利的总称。故此，认为在既有医疗卫生法规中存在大量的医院自主性的权利规定的说法，有失之片面之虞。

如果说我国公立医院上半场是通过“去市场化”的政策操作剔除了医院的驱利性，那么后立法时代的一个重要课题就是如何在维持其公益性前提下，强化公立医院的生产性、经营性效能，提高医疗卫生服务能力和效率。研究表明，我国公立医院运营实践中普遍存在“公益性”“生产性”的张力，缓解这一冲突的良策就是更多地为公立医院“松绑”，激发其发展动力和运转活力。缺乏自我发展能力的公益性难以可持续发展，应当秉持审慎对待风险、包容创新发展的态度，客观分析和理性应对当前公立医院发展中的新情况、新问题，开拓公立医院发展的新局面。