公立医院治理进阶

文/本刊记者 曹凯

作为举办者，政府既要向公立医院管理层充分放权，同时也要使公立医院运行符合公益性，符合公众利益。

2021年7月，北京市医院管理中心运行将届满10年。

两年之前，它的名称是“北京市医院管理局”，经历2019年从“局”到“中心”的名称调整，虽然两个机构的人员、职能的延续性是承继明确的，但有些方面显然是发生了变化的。

十年之前的7月，北京市医院管理局在历经数年的酝酿后挂牌成立，代表市政府履行出资人的职责，对22家市属公立医院进行管理。北京市政府当时希望能够构建卫生局“管行业”、医管局“办医院”的管理体制。

在更早之前的2005年，同样承担着举办当地公立医院职能的上海申康医院发展中心成立。上海申康与北京市医管局，两者职能高度相似，被业内人士形象地称为“医疗国资委”。这两家机构成立之后，都在当地积极推进改革，对公立医院的治理进步作出了各种有益探索。

某种程度上，已连续两年发布的三级公立医院绩效考核排名，可以作为他们治理改革探索成绩的一个注脚。2020年第一轮三级公立医院绩效考核结果出炉，北京市级医院3家进入前20名，上海市级医院也是3家。而且，两地上述医院在绩效“国考”上的排名，大大优于他们在复旦医院排行榜中的表现。2021年3月，第二轮绩效“国考”成绩单出炉，面对顶级医院的急起直追，北京、上海两地的市级医院依然各有2家跻身前20名。

上海申康和北京医管局很早就对其所管医院开展了绩效考核，而且，他们早早推进公立医院财政预算管理工作。如今，北京医管中心、上海申康官方的网站，都能够查询市级医院财政预决算数据，2021年财政预算也在今年上半年按时对外发布。

在现代医院管理制度探索大背景下——公立医院绩效考核全国落地，全面预算管理正在推开。可以看到，北京医管中心和上海申康的探索，基本上跟公立医院治理改革探索是同频共振的。

公立医院转向自主

在改革开放之前的计划经济时期，国内医院基本上都是公立医院。当时公立医院治理的一个特色就是，医院运行高度依赖政府财政拨款，财政既“养人”又“养机构”。

到20世纪80年代初期，政府继续向公立医院拨款，同时也提出“划分收支、增收分成”，鼓励医院增加收入、控制支出，减轻政府财政的压力。这一改革倾向最终落地为众所周知的“预算包干、定额补助、结余留用”政策，允许公立医院将收支结余用于发放职工福利和事业发展。

同时，在公立医院管理上，政府推行院长负责制，赋予医院管理层较大的经济自主权，激励医院管理层自主筹资添置设备改善环境。甚至，政府一度对公立医院实行承包责任制管理，院科两级都签署承包责任合同。

这段时期及此后一段时期，政府通过简政放权改革，激活公立医院的活力和效率，自筹资金发展。同时，政府还积极推进价格改革，连续数轮上涨服务价格，鼓励医院开展新项目，给医院自主发展创造条件。这就是所谓“只给政策不给钱”，激励公立医院自主化发展。

当医院自主化发展到一定阶段，就开始遭遇传统治理结构遗留的问题。传统体制下，公立医院在服务质量、用药安全、价格调整、人事招聘、工资待遇等方面要向不同政府部门负责，动辄就要向政府部门报批审核。公立医院治理存在九龙治水的问题，一定程度上限制了医院发展。

比如，公立医院发展不可能完全依靠政府拨款，但是公立医院融资受到多重限制，一度甚至要通过员工集资来购买设备，然而这样的发展行为很容易遭遇来自社会的质疑。

简政放权，要放到何种程度？政府举办公立医院的目的，又该如何体现？政府和医院关系如何架构？这些都开始成为一个必须要思考的问题。

“公立医院应该更像国有企业还是公立大学，一直都是一个困扰行业的问题。”国家卫生健康委卫生发展中心研究员黄二丹指出。

20世纪90年代末期到新医改时期，由于医疗保障制度建设推进迟缓，患者看病个人自付越来越高，两种不同意见的交锋一度相当激烈。

一部分意见认为，鼓励医疗人力资源自由流动，培育多元化市场主体，通过市场竞争和良性监管实现患者权益的优化。另外一部分认为，由于公立医院在医疗服务市场占主导优势地位，政府应该加大公立医院投入，强化公立医院治理，破除公立医院逐利机制，实现公立医院公益性目的。

实际上，面对前述种种现实问题，地方政府的试点百花齐放，中央政府的改革统筹也广泛包纳了不同意见，公立医院治理改革也就是在不同观念牵扯中上路的。甚至，一个地区的改革方案过程中，不同观念也会有激烈交锋。

在现代医院管理制度探索大背景下——公立医院绩效考核全国落地，全面预算管理正在推开。

上海探索先行一步

国有企业法人化和股份制改革在前，20世纪90年代中后期事业单位管理体制改革也提出政事分开、法人化治理，公立医院在这之后开始了这一改革探索。

2000年，国务院发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》强调指出，“卫生行政部门要转变职能,政事分开,打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限”。上海市公立医院的治理探索也在这一背景下开始酝酿。

2002年初，上海出台的《上海市市级卫生事业投融资改革方案》就提出，“市级卫生机构实行市级财力拨款改投资的试点，改革卫生投融资体制，探索公立医院投资主体多元化的路子”。

在这一方案下，上海市有意成立上海卫生国有资产经营有限公司、上海申康投资有限公司，作为政府投资主体，逐步承担政府办医中的非营利性固定资产投资职能。2002年3月，时任上海市副市长杨晓渡在上海市卫生工作会议中进一步指出，充分利用“申康公司”的投融资平台，“引入社会资金，平稳有序转制为股份制、民办非赢利性或赢利性医疗机构”“推进公立医院内部管理体制和运行机制改革”“进行公立民营试点”。同年7月，上海申康投资有限公司正式登记成立，上海市卫生局副局长陈建平出任法定代表人。

尽管这一激进方案并未最终落地，但是一度引起社会广泛关注。“非典”之后的2004年,国家发改委《关于2004年经济体制改革的意见》进一步强调,“继续深化公立医院产权制度,探索建立出资人制度和规范的法人治理结构”。

2005年初，上海市政府选择卫生、水利、交通等系统作为试点行业，推行政府职能转变、实行“管办分开”改革。当年4月，上海市人民政府印发《关于推进本市市级医疗机构管办分离改革的方案》，在上海申康投资有限公司基础上设置上海申康医院发展中心，并将23家市级公立医院划归其管辖；“市卫生部门与原直属市级公立医疗机构的关系转变为行业管理关系，具体办医职能交由上海申康医院发展中心承担”。

上海申康是与市卫生局同级的国有非营利性事业法人，作为“市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体”。特别重要的是，23家市级医院的财政拨款，也直接划拨到申康，再由申康分配给市级医院。

这一改革方案，将公立医院国有资产所有权集中收回，规范医院的重大投资和资产处置等行为。同时，上海市政府和上海申康也对医院管理层充分授权，赋予管理层人事管理权、内部组织结构设置权、经济分配权、年度预算执行权等经营自主权。

在管理上，上海申康实行理事会领导下的主任负责制。理事会是上海申康医院发展中心的最高决策机构，行使重大决策权、资产收益权和相关人事权。2016年1月，上海申康理事会召开第一次会议，审议通过《上海申康医院发展中心章程》。第一任理事长姚明宝，时任上海市政府副秘书长。第一任主任陈建平，也是理事会成员。第一届理事会首任的两位副理事长分别来自上海国资委、上海卫生局。首任十位理事，来自发改委、财政局、基金委、人社局、教委主要组成部门，还有来自医学院校、医院的代表，也有上海申康的主要负责人。

1 基本医保建立和扩容，减轻患者看病负担，医疗需求快速释放，带动公立医院快速发展。

2006年4月，挂牌不到一年的上海申康，就启动市级医院国有资产清产核资工作。国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员李卫平指出，“上海申康作为国有资产出资人，建立专职处室，对公立医院进行清产核资；强化公立医院预算管理，建立绩效考核制度；推进医院信息化联网。这些工作实际上也是卫生部门过去一直想做但没有做成的工作”。

部分医院管理者反馈，理事会和上海申康的办事效率都非常高，理事长召集会议，政府主要部门重要领导到齐，议而能决，很多原本需要跨部门协调的问题在理事会上就能迅速解决。

上海申康作为国有资产出资人，建立专职处室，对公立医院进行清产核资；强化公立医院预算管理，建立绩效考核制度；推进医院信息化联网。这些工作实际上也是卫生部门过去一直想做但没有做成的。

治理改革试点扩大

上海申康医院发展中心自2005年建立以后，受到政府和业界广泛关注，成为公立医院“管办分离”改革的一种模式。由于国资委在当时也属于新成立的部门，很多业内人士形象地称之为“医疗国资委”。到了新医改时期，越来越多的城市推进类似探索。

2 政府举办的大中型公立医院经过二三十年的快速发展，在医疗服务体系中的主导地位和优势地位持续强化。

2009年11月，成都市政府批准成立医院管理局，该局与成都市卫生局相互独立，并接管卫生局所属20家市级医院。这一新设机构，由成都市政府授权举办和管理市属公立医院、国有医院；代表政府履行出资人职责，行使投融资决策权、资产处置权、院长选聘权；负责医院业绩考核和国有资产监督，与上海申康职能基本相通。但与上海不同的是，成都市医管局的性质为行政机构，而非事业单位。

2011年7月，北京市医院管理局成立。与上海、成都不同的是，北京市医管局名义上还是卫生局的二级局。不过，北京市卫生局和医管局的主要领导交叉任职，明显又不同于一般意义上的二级局。

时任北京市卫生局党委书记、北京市医管局局长方来英多次强调，北京办医主体格局非常多元，形成所谓“八路大军”办医局面。他多次在公开场合都提到，希望北京市医管局能够引导市级医院协同发展；引导市级医院在运行管理上展开一些探索。

作为国内两大医疗中心，上海、北京双双推进“管办分离”改革。黄二丹指出，“北京、上海等城市，市级公立医院数量比较多，管理相关的基础业务项目比较多，工作量也比较大，设立专门管理机构也是很有必要的。而且，北京、上海等城市办医主体非常多元，市场竞争环境比较激烈。市级医院拧成一股绳，资源共享，抱团发展，也需要专门的协调管理机构”。

2005年之后的十多年间，在众多公立医院治理改革试点中，黄二丹指出，上海、北京可以代表两种不同模式。

一些地市，跟上海一样，将本地“医疗国资委”设置为事业单位，往往命名为“医院管理中心”。比如无锡市2005年成立医院管理中心，深圳市2013年成立公立医院管理中心。

也有一些地方，跟成都、北京类似，将“医疗国资委”设置为行政机构，往往命名为“医院管理局”。比如，2010年成立的洛阳市医院管理局。

除了上海、北京代表的两种不同模式，一些地区选择在医疗集团、医联体、医院内部设立理事会，引入外部治理，探索建立法人治理结构，探索实现“政事分开”。

作为试点城市之一，镇江并未在卫生行政部门之外设立“医疗国资委”，而是将当地公立医院整合两个医疗集团。作为镇江改革方案设计者，镇江高等专科学校党委书记、镇江市卫生健康委原主任林枫补充，政府是公立医院的出资人，委托卫生行政部门履行出资人职责并建立集团法人治理结构，负责组建集团理事会；理事会是集团的决策机构，对出资人负责，行使集团发展、运营的决策权，聘任集团管理层。

同时，理事会设理事长和理事，理事长由市政府副秘书长兼任，理事由政府相关部门人员、医院代表、独立理事组成，并由代表出资人的市卫生局聘任。医疗集团在管理上实行理事会领导下的集团院长负责制，集团院长为集团的法人代表，由理事会任命并对理事会负责。

医院治理焦点调整

公立医院改革，甚至公立医院治理改革，前一阶段更关注的是发展问题，希望调动管理层和员工积极性。

进入21世纪，随着基本医保建立和扩容，医保基金迅速成为医疗服务市场的最大支付方，逐渐成为公立医院的最大收入来源。跟大部分发达国家一样，医疗保障投入增加，在减轻患者看病负担的同时，也推动了医疗需求快速释放，自然也带动了公立医院快速发展。

“政府提出‘预算包干、定额补助’，鼓励医院自谋生路，最初可能是控制财政支出膨胀。但是长期来看，这对大中型医院发展是更有利的。这些医院不仅有更多专业人才，也有较好的设备条件，逐步在医疗市场竞争中做大做强。”李卫平教授指出。

过去二三十年间，政府举办的大中型公立医院，床位数、员工数、服务规模上都在不断增长，在医疗服务体系中的主导地位和优势地位持续强化。同时，越来越多的管理者指出，国内大中型公立医院医疗水平和医疗环境逐渐跟国际接轨；新兴医疗技术和专利药品在国内的临床应用，也正在跟发达国家同步。

在这样的背景下，一些新的问题也逐渐暴露出来，患者就医直奔大中型医院，分级诊疗体系仍不完善；按项目收付费的激励机制，医疗服务、药品耗材滥用比较严重，“以药养医”依然存在；“看病贵”焦虑有所缓解，但是大病返贫现象依然存在。

另外一个严重的问题就是，公立医院快速成长的同时，运行效率却偏低。2021年3月，国家卫生健康委发布的三级公立医院2019年绩效考核结果显示，全国三级医院医疗盈余率平均值仅为3%，中位数更是低至1.69%；同时，39.04%三级医院2019年的资产负债率大于50%。

而且，多元化服务主体和竞争性市场建设并不成功，没能实现以市场竞争来倒逼公立医院改革。在江苏宿迁之后，国内少数地市曾推出大规模公立医院改制，但是整体上公立医院产权改革范围和幅度并不大。同时，被寄予厚望的民营医疗体系，没有能够做大做强，甚至反而出现口碑声誉极差的“莆田系”。

这样一系列问题，成为新时代医疗改革的基本问题，也是新形势下改革的基本出发点。

图1 三级公立医院医疗盈余率（2017—2019年）

随着经济社会发展和生活水平提升，中国的卫生总费用2019年达到6.52万亿元，在GDP中的占比超过6.6%。未来，卫生总费用还将持续增长，其在GDP中的占比还将会逐步升高，逐渐逼近发达国家的水平。基本医保基金就是这一庞大花费的关键一环。在稳步提升患者医保待遇的同时，维持医保基金长期可持续性也成为一个重大课题。

在寄望医保支付改革推进的同时，决策层和社会都关注着公立医院改革，尤其是公立医院治理改革和现代医院管理制度建设推进情况。

“公立医院运行发展，必须符合政府举办公立医院的初衷，符合其公益性定位。”林枫特别强调，政府既要向公立医院管理层放权，同时也要使公立医院运行符合公众利益。

公立医院治理新变

2015年新一轮机构改革中，一部分试点城市的医管局、医管中心被取消，管理职能和人员编制又都回归卫生部门。到了2019年，北京市医管局调整设置为市医院管理中心，作为市卫生健康委归口管理的事业单位，机构规格也调整为副局级。

尽管“医疗国资委”改革看似有所退潮，但是一部分大中城市依然保留事业单位性质的医院管理机构，比如上海、北京、东莞、中山等。而且，一部分省份卫生健康委，则设立省属公立医院管理中心。

过去相当长一段时期，公立医院改革都受到国企改革的影响。到了新医改时期，公立医院内外环境完全不同，早已形成一整套其运行的制度框架，改革探索也逐渐有所调整。2010年颁布《关于公立医院改革试点的指导意见》，被认为是“改革开放后第一份专门针对公立医院改革的政策文件”。业内人士指出，公立医院改革开始探索符合行业规律的路径。

“管办分开改革，建立医管机构，原本希望能够起到筑巢引凤效果，将分散在不同部门权力集中起来，解决九龙治水问题，最终导向公立医院法人治理。”黄二丹指出，医管局、医管中心的建立，往往只是从卫生部门剥离一部分权力，再从医院管理层剥离一部分权力，后续实际上也没能从财政、物价、人事等部门获得新的权力来源。

最后的结果就是，医管部门只是“给公立医院多了一个婆婆，给卫生健康委树了一个对手”。在一些地方，卫生部门和医管部门相互埋怨，到了非常公开的地步。林枫指出，“不仅没有解决‘管办不分’和‘政事不分’，还出现了‘政政不分’”。

1 2010年颁布《关于公立医院改革试点的指导意见》，是“改革开放后第一个专门公立医院改革政策文件”。

2 患者就医直奔三甲医院，导致大型医院门庭若市，分级诊疗体系建设被提上议事日程。

即使是理事会治理模式，也一直面临着理事会成员遴选、履职能力等问题，决策、监督也往往容易流于形式，更像是管理层的咨询机构。

“医保筹资、支付改革还在探索中，政府财政投入考核机制也不完善，政府和医院权责关系一时之间也难以理顺”。黄二丹指出，公立医院治理结构改革的重点是理顺政府和医院的关系，业内人士过去希望以治理结构来带动医院运行环境、运行机制的变革。实际上，“如果运行环境和运行机制不确定，公立医院治理结构也难以理顺”。

最后，随着三大基本医保制度整合的推进，医改的关注点日益转向理顺提供方与购买方的关系，转向医疗服务提供与医保部门的博弈机制建设。实际上，早在医保整合酝酿阶段，提供方就明确希望强化自身与“超级医保局”的议价能力。

也就是在这一轮公立医院改革探索中，“现代医院管理制度”首次在政府文件中出现，具体时间是在2011年。

2016年全国卫生与健康大会上，习近平总书记首次提出推进包括“现代医院管理制度”在内的五项基本医疗卫生制度建设。在随后数年，现代医院管理制度的政策框架逐步成型，提出“权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力”的要求。

尽管部分地区公立医院治理探索有所调整，但是这一轮的探索也确实留下相当多的经验。上海申康和北京医管局，推动医院绩效考核，不断完善考核指标体系，持续优化信息化支撑，给三级公立医院绩效国考落地提供了实践经验。

同时，两家机构自成立之日起，就持续强化所属公立医院预决算管理。李卫平介绍，北京市医管中心每年都将医院年度预算报表和本部门预算报表汇总之后，外包给第三方会计师事务所进行审计。

“随着预算约束强化，大型项目都需要在规划中提前列出，没有列入规划的项目，未来很可能无法轻易通过审核。”李卫平指出，这也是当前公立医院治理改革中正在强化的外部监管方向之一。

同时，新时代的治理探索，也有过去试点经验的积淀。比如，在一部分试点地区，探索建立由政府负责同志牵头，政府有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的公立医院管理委员会，履行政府办医职能。这跟上海申康理事会略有几分形似。

“现代医院管理制度建设，坚持党委领导下的院长负责制，将党组织建设延伸到科室。公立医院运行，最终要符合政府举办公立医院的公共利益。党委也是可以代表举办者进行管理决策，而并非单纯只是医院内部党委；执行则更多交给院长，类似于国企的董事会与总经理。”林枫指出。

过去，治理改革探索是整体推进的，未来可能走向分类探索。区县医院由于县乡一体化和医共体建设，必然要建立符合自身特点的管理体制，一些地方已经在探索医共体理事会治理。同时，大学附属医院是目前国内医疗服务体系中的主导者，其产权、拨款、人事任命牵涉不同层级政府和不同部门，未来也将是治理改革探索的一个亮点。