当前公立医院运行基础

文/本刊记者 曹凯

在简政放权改革和市场经济体制建设的推动下，公立医院发展形成一套不完全同于计划经济时期的运行机制。

在计划经济时代，国内医院基本上都是公立医院。在当时的环境下，医院本身被视为“实行救死扶伤，发扬革命人道主义精神的社会主义福利事业”。

尽管有公费医疗、劳动保险等补偿收入，但是覆盖人群少，公立医院运行高度依赖政府拨款。在当时的经济社会条件之下，政府对医疗机构人员实行“包工资”管理，基础建设也有投入，药品耗材也是实行计划调拨管理，服务价格也是政府制定。

随着改革开放推进，国内医院逐步跟国际上的同行接触，逐渐认识到国内外诊疗技术和诊疗服务水平的差距。医院内部物资浪费、劳动保险和公费医疗浪费，成为一个严重问题，财政支出不断膨胀。

面临这些问题，在改革开放的大潮下，公立医院管理体制从20世纪80年代就开始逐步启动改革。

管理体制转型启动

公立医院运行管理体制改革探索的启动，可以从20世纪80年代两个关键性政府文件中寻找到一些端倪。

第一个文件，就是1979年4月印发的《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。而且，也就是在1979年元旦，卫生部时任领导就已通过《人民日报》发出呼吁，“运用经济手段管理卫生事业”。

这个文件突出强调“用经济方法管理医院的业务活动和财务收支”，实现医院增收、节支，最终“提高医疗技术和医疗质量，改进服务态度，改善医疗条件和职工生活条件”。

这个文件还提出，政府将对医院进行“五定”管理，即“定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经费补助”。在经费补助上，特别提出要建立“全额管理、定额补助，结余留用”的制度。

尽管随着经济社会发展，上述政策提法之后有所增减变化，但是以“五定”为核心的新制度，至今还是国内公立医院运行的基础政策环境之一。

而且，这一文件着重强调要对医院放权。“为搞好医院的经济管理，应在统一领导、统一计划的原则下，给医院较大的自主权和机动权，以便充分发挥医疗单位的主观能动作用”。

第二份文件，则是1985年卫生部印发的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》。这一文件在业界甚至被视为“第一份医改文件”。

这一文件在总结新中国成立三十五年卫生事业成绩之后，客观概括成绩背后存在的问题，“卫生事业发展缓慢，与我国经济建设和人民群众的医疗需要不相适应”。至于这一问题形成的主要原因，这一文件认为：一是“卫生事业经费和投资严重不足”，以及“医疗收费标准过低，医疗机构亏损严重”；二是“在政策上限制过严，管得过死，吃‘大锅饭’的问题也很严重，没有把各方面办医的积极性调动起来”。

这一文件强调，“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞活”，再次着重强调“扩大卫生机构的自主权”。

在医院管理上，文件明确指出，卫生机构实行“院、所、站长负责制”。

同时，这一文件鼓励发展集体卫生机构，支持个体开业行医，“开辟多渠道、多层次、多形式办医疗机构的途径”。

而且，后勤供应、维修服务及生活福利等走向“社会化、企业化”，也出现在这份文件当中。

公立医院运行机制

在简政放权改革和市场经济建设的推动下，公立医院运行机制在20世纪90年中后期逐渐开始形成。

政府对公立医院运行补偿提出“全额管理、定额补助”政策，定额补助跟政府核定的编制床位数、人员编制数挂钩。在这一政策，医院实行“工资总额包干”，超支不补，节余留用；增人不增工资额，减人不减工资额。同时，政府也积极推动医疗服务价格和药品耗材价格改革，每隔数年上调一次医疗服务价格，为医院自主发展创造条件。

这意味着，举办者实际上是将公立医院推向市场，激励管理层自主发展，主动控制成本、积极扩大收入。当时，医院管理层普遍提高绩效收入，鼓励员工夜间加班、节假日加班，增加医院服务供给，持续扩大医院收入。

在国有企业改革影响下，国内公立医院一度大面积实行“承包责任制”。由于社会舆论对于承包制短期行为进行批评，大中型医院逐渐转向所谓综合目标管理责任制，在经济责任指标之外，还要参考其他责任指标。主管部门与医院管理层签订综合目标管理责任书，医院管理层则跟科室主任签订类似责任书。

2000年前后，在看病贵的社会焦虑下，医院药品采购自主权被部分收回，实行药品集中招标采购，医院在中标药品中有限遴选。

政府对公立医院财政拨款，一部分是跟编制挂钩的基本支出；一部分则是所谓项目拨款，两者其实都按照项目管理，医院不能自主调配。人事部门要控制公立医院编制总额和工资总额，人员招聘也要经人事部门组织开展。

同时，公立医院的设立、撤销、划转、合并、分立等必须由政府批准。公立医院不能自由处置其资产，不能通过抵押方式获得贷款，融资也受到严格限制；超过一定额度的资产处置需要主管部门和财政部门审批。

当然，政府也赋予管理层增加编制外员工的权力，但是需要自筹资金。随着医院发展，国内公立员工数量持续扩大，编制内员工变动规模则要小得多，形成编制内外员工的权益不对等现象。

20世纪90年代开始，卫生监管法治化规范化逐步深入，医疗机构分类管理、医师执业管理、医院等级评审等逐渐推动行业规范发展。

公立医院当前运行管理机制在20世纪90年代中后期初见端倪，在2009年新医改之前逐渐确定下来，也就是公立医院综合改革的起点。