全腹腔镜胰十二指肠切除术的手术护理配合

李珊珊，何金凤，郭 玲，李 晖

(1.山东省立医院麻醉手术科，山东 济南，250021；2.山东第一医科大学第一附属医院，山东省千佛山医院眼科)

腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是肝胆外科最复杂的手术[1]。LPD具有术中出血少、创伤小、住院时间短、术后康复快等优势[2-3]，对于具备丰富开放胰十二指肠切除手术经验及一定腹腔镜手术操作经验的中心，LPD是安全、可行的[4]。2020年1～10月笔者所在科室共完成189例LPD，现将手术护理配合总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组189例患者中男131例，女58例；13～93岁，平均(59.0±12.4)岁。包括十二指肠肿瘤50例，胆管癌46例，胰腺癌36例，壶腹癌21例，其他36例。纳入标准：(1)患者一般情况良好，可耐受手术；(2)壶腹周围良恶性肿瘤；(3)胰头部良恶性肿瘤；(4)术前均行上腹部CT或MRI检查，明确无远处转移、广泛的血管侵犯、淋巴结转移及周围脏器的广泛侵犯；(5)患者知情同意。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，患者取人字分腿仰卧位，扶镜手立于患者两腿之间。采用Kocher切口入路，探查腹腔，排除肿瘤转移情况。由右侧肾前筋膜沿十二指肠降段向下分离，至水平段后沿胰头后方的疏松间隙自右向左分离，直至腹主动脉的左缘，显露胰头与十二指肠。游离胃十二指肠动脉、肠系膜上动静脉及胰十二指肠下血管分支，Hem-o-lok夹闭，超声刀离断，切割闭合器离断胃。切除胆囊，于胆囊管汇入胆总管处上方离断肝总管，腔镜血管夹暂时夹闭。离断胰腺、空肠、胰腺钩突，切除胰腺系膜，清扫淋巴结。腹腔镜下行消化道重建，使用胰管支架管完成胰腺空肠端侧吻合，“降落伞胆肠吻合法”进行胆肠吻合，切割吻合器行胃空肠吻合。检查有无胆漏、胰瘘、出血后放置引流管，关闭各穿刺孔。

1.3 结果 189例LPD均在腹腔镜下完成，无中转开腹。手术时间160～390 min，平均(256.5±24.6)min。术中出血量50～800 mL，平均(275.4±53.2)mL。术中低体温(体核温度<36°)发生率为7.41%，未发生二度及以上压疮。

2 护理配合

2.1 特色化的术前访视 利用多媒体信息手段，制作术前访视宣教视频及图册，内容包括术前注意事项、麻醉方法、术后苏醒期间注意事项等。术前1 d手术室巡回护士访视患者，阅读病历，与主管医生沟通了解患者情况，邀请患者与家属一同观看访视视频，使患者对手术室的环境及手术行程有充分的心理准备，缓解其紧张、焦虑情绪，并最大程度地获得家属的支持。

2.2 精细化的术中配合

2.2.1 体位精细化管理 人字分腿仰卧位既能更好地保持患者正常生理功能位，还能充分暴露视野，利于术者操作[5]。本组患者均取平卧位，麻醉前使患者移至合适位置，骶尾部超出手术床背板与腿板折叠处约5 cm[6]，双腿分开40°～60°，能允许扶镜手两腿并拢站立即可。双下肢用棉被包裹并固定于腿板上，约束带松紧适宜，以容纳一指为宜[6]，既能保暖还能维持体位稳定，防止术中移位。为避免肠道对手术操作的影响需调节头高脚低位，角度小于30°，防止形成下肢静脉血栓。巡回护士严密观察患者下肢皮肤颜色变化，防止发生体位相关并发症。

2.2.2 围术期体温精细化护理 研究表明，术中基础体温、手术类型、麻醉时间及室温是腹腔镜手术中发生低体温的4个独立危险因素[7]。LPD作为普通外科难度最大的手术[8]，术中容易发生低体温，因此围术期体温管理尤为重要。本研究中，物业人员术前1 h启动空调或净化系统，手术间温度设置为25℃，手术间进行环境预热，巡回护士提前0.5 h开启充气式加温仪，调至41℃，对手术床进行预热；术中使用棉被、织物覆盖非手术区域、非治疗性操作区域，对要进入腹腔的CO2气体加温，使用测温尿管监测膀胱温度，高于37.5℃时停止使用充气式加温仪，术中冲洗液加温置于41℃恒温箱现用现取，输液>2 000 mL、输血时使用输液加温仪，麻醉诱导开始至手术结束期间每30 min记录患者核心温度[9]；手术结束后由麻醉苏醒间护士继续使用充气式加温仪、棉被保温，肩部使用“U”被，保证躯干、四肢、肩颈不裸露，从患者入麻醉苏醒间至出手术室每30 min记录患者核心温度。本组189例患者围术期发生低体温人次为14例，低于2017年全国部分地区围术期患者低体温横断面调查数据[10]。

2.2.3 术中皮肤的精细化护理 研究表明[10]，手术时间>150 min是压疮的危险因素，如果手术时间超过240 min，即使患者体质很好也有组织损伤的风险，每延长3 min会使压疮危险性增加约33%。本组病例手术时间平均(256.5±24.6)min，首先使用Scott Triggers评分表进行压疮风险筛选，内容包括：(1)年龄≥62岁；(2)手术时间>3 h；(3)ASA评分≥3；(4)白蛋白水平<3.5 g/L或BMI<19 kg/m2、BMI>40 kg/m2；大于2项为高危，填写围手术期患者压疮风险评估量表，在常规护理基础上，易受压部位如骶尾部、肩胛部贴压疮贴防护。本组患者189例，未发生2度及以上压疮。

2.2.4 改良器械车摆放位置及器械护士站位的个性化护理 有研究显示，合理的医护站位能使手术配合更便捷，节约腹腔镜手术气腹时间，提高手术医生满意度[11]。本组病例采用改良后的器械车摆放位置及器械护士站位，即在放置Trocar、缝合各穿刺孔时，延续传统开腹手术站位，器械护士立于患者下肢右侧(图1)，符合术者手术习惯，便于器械传递。术中器械护士立于主刀医生左手边，无菌器械车垂直于手术床纵轴面(图2)。由于腔镜显示屏位于患者头部，传统站位手术过程中主刀背部污染区域是面向器械护士的，传递器械时存在一定的污染风险，经临床实践证实本手术团队采用的改良站位器械传递更顺畅，减少了手术医生术中调整视线频率，医护配合更紧密。

图1 术中站位 图2 器械车与器械护士等位置

2.2.5 器械护士精细化护理配合

2.2.5.1 简易有效的手术烟雾排出装置 有研究显示[12]，长期暴露于手术烟雾会给医务人员带来健康危害。LPD手术时间长，术中为保持视野清晰需间断释放腹腔气体，本手术团队采用手术烟雾排出装置将烟雾排至吸引管道，简单有效。制作过程：将一次性无菌输血器墨菲滴管下约15 cm剪断，保留管道、调节器，并与输血器穿刺针连接，将末端与腔镜穿刺器排气阀门连接，穿刺针插入吸引器管，输血器调节器由器械护士控制，排烟雾时打开调节器，可使手术视野清晰。

2.2.5.2 物品清点原则的落实及隔离技术的应用 (1)LPD手术步骤复杂，术中使用纱条、支架管、各种型号缝针等小物品，腹腔镜视野集中，镜头后区域难以观察，洗手护士应更加集中精力，有效落实清点原则，保证患者安全。(2)取出标本时，切口放置切口保护器，标本用取物袋取出，取出标本过程中坚持不接触原则，减少手接触及挤压导致的癌细胞播散，使用的器械、敷料置入隔离盘内不再使用，手术人员更换手套。(3)术毕撤气腹时，吸引器放于套管口处，打开套管阀门使CO2逸出后拔除Trocar，避免烟囱效应从而造成穿刺孔癌细胞种植。

3 小 结

随着LPD技术的逐渐成熟、优势的确立[13]，近年病例数量不断增加。因其手术难度大，步骤复杂，对手术室护士配合提出了更高的要求。专业护士应参加术前讨论，充分了解手术难点，做好特殊物品的准备，以提高配合质量。开展腹腔镜手术器械的组装、传递及术后处理的规范化培训，在不断总结与学习中提高自身业务素质。