打通病案管理专业化闭环“最后一公里”

文/本刊记者 曹凯

病案管理要从保管型向价值型转换。

尽管病案管理在中国医院已经有百年以上历史，但是病案管理专业化还有待进一步提升，突破若干瓶颈。

在国内公立医院，职称评审跟职级、待遇、晋升紧密挂钩，牵涉着个人切身利益。十多年前，人社部和原卫生部开放病案信息技术专业的初级、中级职称考试，希望给国内医院病案室工作人员打开职业发展的一条通道。

不过，国内还有一部分省区市，至今仍然没有给病案室工作人员打开副高、正高职称的评审通道。更有甚者，一些地区即使放开病案信息技术高级职称评审，但参加职称考试还是会受到各种限制。

过去二三十年间，随着医疗卫生事业快速发展，国内医院病案管理专业性在逐步增强。尤其是随着医保支付方式改革、绩效国考的推进，医院越来越重视病案管理工作，尤其是住院病案首页数据质量控制。

就在2020年下半年，上海病案界数位在医院病案室工作一二十年的专家，通过评审答辩，成为上海市第一批正式晋升病案信息技术副高级的专家。这几位专家早已是上海市医院协会病案管理专业委员会副主委，而且大部分来自上海的大型三甲医院，在全国也都是有影响的专家。

上海解决病案专业的职称评审问题，无疑给剩余省区市开了一个好头——也到了这些省区市人社部门、卫生健康部门去打通这“最后一公里”的时候了。

病案管理要从保管型向价值型转换。

前所未有的重视

2009年新医改以后，医保支付改革转向DRG逐渐成为一种行业共识。国内一批医院也早早开始布局，按照DRG管理的要求，强化住院病案首页管理和编码员队伍建设。

“北京地区的部分医院，由于推行DRG较早，很早就关注病案管理，病案科人力就更多。部分医院病案部门形成一二十人的团队。”上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心病案室主任、医务科副主任张斌告诉《中国医院院长》杂志记者。

同一时期，公立医院绩效考核也在逐步探索中，住院病案首页成为绩效评估的重要数据来源。北京医管、上海申康的绩效考核都关注的CMI、DRG等指标，也是直接从住院病案首页提取数据。

特别是到了2019年，全国三级公立医院绩效考核指标体系逐渐成型。这一体系的55项指标，大部分数据来源都跟住院病案首页直接、间接相关。特别值得注意的是，直接从住院病案首页中提取数据的指标，就多达8项；在这8项中，国家监测指标更是多达7项。

碰巧的是，2018年国家医保局成立之后，同样在2019年启动大规模DRG国家试点，也对住院病案首页管理提出全新要求。

过去，医院跟患者收费，以及医保向医院付费都是按项目管理。在按项目付费方式之下，医保部门一直都要求医院上传患者费用明细数据，对于病案数据并不太关注，也没有上传的要求。

在30城DRG国家试点推进的过程中，张斌介绍，国家医保局对于医院数据提出新的要求，要求医保定点医院增加数据上传，尤其是增加住院病案首页、出院小结等临床信息数据的上传。在国家医保局的全新要求下，医院也得关注住院病案首页质控，提供给医保的数据必须完整、规范、逻辑一致。

在绩效国考、医保支付的双重激励下，国内医院都开始关注病案室建设。在招聘网站上，医院编码员招聘需求非常旺盛，重视程度可见一斑。

过去一段时间，国内大部分医院都将病案室设置为医务科下属的二级科室，并由医务科副主任兼任病案室主任。由于病历管理要求的变化，国内一部分医院率先调整病案室管理架构，提升病案管理的层级。

一部分医院干脆将病案室从医务部门独立出来。比如，上海市胸科医院在2017年，就将病案室独立出来，建立与医务科平级的统计中心，统一医院数据出口。原本担任医务科副科长的汪刚，出任统计中心主任。

还有一些医院，则将病案室跟业务相关科室整合，更好地服务病案管理、数据统计、绩效考核等综合需求。比如，上海交通大学医学院附属新华医院成立大数据中心，将信息科和病案室整合在一起。

即使没有将病案室独立的医院，也在增加病案科的人力资源配置，提高病案管理水平。比如，齐齐哈尔市第一医院2015年在病案科下新设编码室，培养编码员队伍，希望进一步做实病案管理。

同时，由于跟费用支付、绩效考核的密切连接，医院对病案管理部门提出全新要求，要求病案室通过病历质控来制约医生临床行为。这一赋权已经超出过去的终末病历质控的概念，要求进一步延伸到运行病历的质控，病案室在患者住院时就要介入病历质控。

随着医改的推进，病案管理跟医院运行的关系日渐密切，跟医保、绩效、财务等部门联结会愈发紧密。这跟传统的保管型病案管理模式是完全不一样的。汪刚指出，病案管理要从保管型向价值型转换。

50%近年来的调查和研究显示，非专业、无职称的人员占现有从业人员的50%以上，这部分人多数没有经过较为严格的专业知识、专业技能的教育培训。

略显单薄的基础

尽管病案管理近年来受到前所未有的重视，但是由于一直以来处在相对边缘化的位置，病案科室发展基础相对薄弱。

在按项目收付费大环境下，病历管理、病案质控等工作，跟医院收入、绩效关联度较小，仅在等级评审、医患纠纷发生时才会引起管理层关注。

同时，病案一直由一线临床医护主导填写，再交由病案室归档、整理、保管，以及处理患者复印。特别是在纸质病历时代，按照要求病历要保存30年以上时间，病案室本身就有大量劳动密集型业务；病案室人员规模也普遍偏小，一定程度上制约了科室专业化发展。

尽管早在1980年代，国内一些大中专学校就开始培养病案管理与统计的专业人才，但是部分医院病案室从工作人员到负责人，主要都是从临床或者其他科室转岗过来的。甚至，早在1983年，卫生主管部门当时对于病案管理人员评定技术职称有政策，但实际上一直推进缓慢。

汪刚指出，一些近年来的调查和研究显示，非专业、无职称的人员占现有从业人员的50%以上，这部分人多数没有经过较为严格的专业知识、专业技能的教育培训。更有甚者，有些病案科室甚至还被视为照顾“老弱病残”的部门，自然也被视为成本部门。

再以编码为例，住院病案首页1990年引入国内医院管理，已经明确要求按照国际疾病分类与手术操作分类编码（ICD-9）规范来填写编码。经过二三十年发展，汪刚指出，2020年对5439家医疗机构的调研结果显示，平均每家医院的专职编码员仅为2.46人，“人力不足与庞大的出院病历数形成鲜明对比”。

1998年，上海儿童医学中心住院部开始运营，黄璐来到这家医院的病案室工作，一直工作到如今，已经超过20年。病案室在很长一段时间，仅有她和另外一位同事，“病案收集、整理、编码、入库等一系列工作，就是由我们两个人来完成，工作量非常大”。

直到2002年，卫生部门才正式出台《医疗机构病历管理规定》，要求每家医院“建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员”。这一部门将病案管理提升到法制化层级，但明显过于强调病案管理服务于“医疗事故争议”的解决。

到了2000年之后，国内医院门急诊、住院服务量快速增加，但是得益于医院信息化的突飞猛进，病案管理信息化也同步启动，劳动密集型业务逐渐减少。同时，由于医院社会化外包兴起，病案回收、装订、复印等工作都开始外包出去，病案室则负责对外包劳务人员管理。一些乐观的倾向认为，病案首页编码、病历质控等业务迟早也能智能化。

尽管信息化逐渐带动病案管理转型，但是病案管理专业化还是明显滞后于临床科室。直到2007年，在卫生专业技术资格考试专业目录中，才增加了“病案信息技术”专业类别。通过这一考试，从业者可以直接获得中级职称，然后再申请晋升副高、正高职称。

不过，很多省区市，由于病案信息技术副高、正高职称评审没有打开，从业者一般也没有太强的意愿参加中级职称考试。汪刚指出，上海市在2020年解决高级职称评审问题之前，十多年也才有数十人通过中级职称考试。

当然，由于上海整体医疗水平比较高，病案管理水平也相对比较高，整体业务能力也比较强。不过，上海申康医院发展中心副主任郭永瑾2021年3月还是指出，上海公立医院病案室整体地位提升，从绩效国考之后才开始，但也不过就是数年时间，整体人才储备还不够，医院应该支持病案室引进人才。

固本培元补欠账

由于各种原因，病案管理专业化发展尽管相对滞后，但过去一直也是在缓步向前。

首先，病案是行业管理、医院管理的基础信息来源，强化病案室建设是有业界共识的。

随着医院发展，医院病案室逐渐出现病历质控、编码业务的分化，形成两个大的专业方向。而且，由于中国医院协会病案管理专业委员会推动，国际疾病分类与手术操作分类编码技能培训逐渐在全国推开。

据张斌介绍，“上海儿童医学中心病案室现有3名编码员，2名质控专员；另外还有2名外包勤务人员，收集病案、病案装订、复印接待。目前，医院每个月大概有4000份病历需要归档整理”。

同时，行业监管部门多年来不断强化病案管理要求，希望实现病案与临床行为、管理实践的紧密衔接。

比如，卫生主管部门曾在2001年、2011年先后两次修订住院病案首页模版。这两次修订，持续“强化资料的客观性，病案首页中每一项数据均可从病案中采集,每一项目的制定都有其明确的意义,减少了临床医师主观判断的项目”；同时，“增加医疗行政管理项目,支持医疗改革”；此外，“支持医院计算机化管理，考虑HIS或其他系统的基础数据的共享”。

也就是在DRG支付国家试点、绩效国考政策酝酿期间，国家卫生健康委2018年要求各地设立病历质控中心。过去，临床、医技专业才会建立类似的质控中心。

而且，过去十多年间，在病案信息技术中级职称考试开放之后，一部分省区市逐渐完善职称评审，打开本专业职称晋升的通道，形成专业化建设的管理闭环。

2015年，上海交通大学医学院附属瑞金医院统计信息科主任孙木出任上海医院协会病案管理专业委员会主任委员，其后不断跟上海市人社局、上海市卫生主管部门沟通，推动上海编码培训，最终在2020年解决上海病案信息技术专业高级职称评审。

护士在计算机上填写病历，病案管理正在走向无纸化。

“再过三五年时间，上海第一批本专业的副高级职称专家，将会开始申请正高级职称，这将标志着上海病案学科迈向全面专业化发展的道路。”汪刚指出。

过去，虽然上海市多家医院病案室负责人也有正高级职称，但是几乎都是从临床转岗过来的，走的是临床专业或者管理专业序列的职称。作为科室负责人，张斌、汪刚的职称序列都不在病案信息技术专业序列。

一个历史遗留问题被解决，往往会带动整个行业的积极性。汪刚指出，由于职称评定通道打开，很多人看到晋升空间，仅2021年上海中级职称考试就多达300人报名。

在当前整体环境下，病案管理的确受到前所未有的重视。“有为才能有位”，汪刚特别强调，上海市胸科医院2018年以来推动病案无纸化，将员工从劳动密集型事务中解放出来，转而关注病案管理技术性工作，探索价值型科室建设。

同时，上海市胸科医院统计中心还引进了一批研究生。汪刚补充，“医院有国际化人才培养计划，列入其中的员工，会选派出国培训，过去基本上都是临床、医技专业的‘专利’。2019年，统计中心有1位科员纳入该培养计划，这也是医院职能科室中第1位入选者。”