病案管理的远近观与重点论

文/本刊记者 黄柳

医保和绩考的双重大政凸显病案首页空前重要，而作为与现代医疗相伴相生的病案管理，重视得越早的医疗机构，无疑也收获越多。

“记者你好，在采访前，我可不可以先问你一个问题？”在接受《中国医院院长》杂志记者采访一开始，中国医院协会病案管理专业委员会副主任委员、南京大学附属第二医院党委书记季国忠换位抛出的问题是：病历与病案的区别在哪里？

的确，千禧年以来，电子病历系统建设卷起热潮，参照电子病历评级等国际国内评价体系，各家医院都将电子病历系统的投入提升到了一定高度。而近年来，病案首页、病案管理又成为行业内的高频词汇，这二者之间能否划等号呢？

2013年，由原国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定》中，病历的定义是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。

而病历归档以后则形成病案。根据原国家卫生计生委综合医院评审标准(2011版)第二十七条病历(案)管理与持续改进要求:患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科的比例需要≥90%。此后，提高病历3日归档率成为医务工作中的重要内容。

一家医院的相关管理考核文件如是描述：“结合医院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理。即每月1-25日出院病历7日内归档；26-31日出院病历3日内归档。与之对应，暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。7日归档率须达到100%，与绩效挂钩。”

台州恩泽医疗集团李菊红2017年发表的相关主题论文中也陈述，临床业务工作繁忙，上交病历滞后，“要达到3个工作日归档率≥90%的要求比较困难。”但她所在的集团系统实施了正向激励、反向考核、信息系统改进等近十条措施，有效改进了归档率这一指标。

3月底，2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析成绩单正式发布，台州恩泽医疗集团综合成绩位列全国地市级三级医院第一名。

99.99% 2019年三级公立医院住院病案首页数据项目的完整率达到了99.99%，较2018年提升了8.41 个百分点；数据准确率为98.28%，较2018年提升了16.52 个百分点。

2019年度支持官方监测分析的病案首页总体存在问题：

1 病案首页数据报送率不及100%或者大于101%；

2 首页数据上传达标率不及90%；

3 主要手术操作编码和名称匹配的符合率不及90%；

4 主要诊断编码和名称匹配符合率不及90%等。

双重大政凸显病案首页重要性

今年，在发布公立医院绩效考核监测分析、成绩排名的同时，国家卫生健康委医政医管局在官方通告中，首先呈现的是三级公立医院住院病案首页数据项目的完整率，2019年这一指标达到了99.99%，“较2018年提升了8.41个百分点；数据准确率为98.28%，较2018年提升了16.52个百分点。”

积极信号传递的同时，有业界保持长期深度观察的专家指出，病案首页的数据（编码）质量包括主诊断选择、诊断和手术操作编码不够完整、准确，主要手术编码与名称的匹配度不够，编码版本使用不够准确以及手术数据、死亡病例上报不够完整、准确，手术切口类别填写不够准确、病案首页接口错误或者不稳定等问题客观存在，导致了2019年度支持官方监测分析的病案首页总体存在如下问题：病案首页数据报送率不及100%或者大于101%；首页数据上传达标率不及90%；主要手术操作编码和名称匹配的符合率不及90%；主要诊断编码和名称匹配符合率不及90%等。

2019年以来的绩效“国考”大政，无疑有力推动了公立医院对于病案管理，尤其是病案首页的重视。

2019年1月底，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，随后4月，国家卫生健康委和国家中医药管理局发布《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，明确全国所有三级公立医院要在2019年4月底完成上传2016、2017、2018年病案首页数据，2019年9月份完成上传2019年1—8月份的病案首页数据，2019年9月后每月完成上传前1个月的病案首页数据，2020年1月15日前完成上传2019年全年病案首页数据。

落脚点——首页，首页，就是首页，《通知》还明确，所有三级公立医院可直接上传医院绩效考核数据。

相较于绩效国考，DRG医保支付改革的全面影响来得要更早一些。

虽然在2019年5月，DRG付费国家试点城市名单才发布，但先期试点早已风生水起——2017年，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，正式明确“要在全国范围内开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点”，2018年，国家医疗保障局重磅成立，贯彻落实DRG的大政势头已然深入发力。

以全城74家医疗机构被确定为首批国家DRG付费试点单位的武汉市为例，根据湖北省人民政府官方网站消息，2018年下半年，该市已在武汉大学中南医院、武汉市中西医结合医院、武汉市中心医院3家医院开展了DRG付费试点，并进行了费用的模拟测算。其他医保改革明星城市如广西柳州、浙江金华等，规模较小、起步更早，已跨过模拟付费阶段。

“两张单非常重要”，清华大学医院管理研究院杨燕绥教授在今年4月的一次授课中总结介绍，病案首页、医保结算清单这两张单据，把医院对住院患者的诊治和所发生的费用统一标化，统一疾病诊断分类、统一定额支付标准，这就是DRG付费改革实际落地了。

她同时高度评价，国家医保局经过扎实的调研摸底，发布了15项全国统一的医保信息业务编码标准，建立了编码标准数据库和动态维护平台，并先后公布4项主要标准数据库信息，“这为付费实操保驾护航，确保了有据可循。”

杨教授在讲述中同时透露，有些医院的疾病分组仍然没有按ICD的规则，需要靠病案室的工作人员来转换、翻译后填写，有些还需要外包给第三方做这项工作。

胡燕生中国医院协会病案专业委员会主任委员、《中国病案》杂志社社长

我们国家的病案管理作为一门专业起步较晚，发展过程中受到多重因素的影响，人员队伍不壮大、不齐整，从业资格认定、职称评定机制仍待捋顺。

中国病案管理专业一路走来

“不可否认，我们国家的病案管理作为一门专业起步较晚，发展过程中受到多重因素的影响，人员队伍不壮大、不齐整，从业资格认定、职称评定机制仍待捋顺。”中国医院协会病案专业委员会主任委员胡燕生向记者表示，中国的病案管理专业确有历史欠账，作为国家级的专委组织，该委员会正在教育培训、学术交流、促进地方学会建设方面狠下功夫，不懈推动病案信息、病案管理专业大跨步向前。

推动学术交流，由专委会主编的《中国病案》杂志迄今已创刊21年，刊物在2008年6月被评定为“中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊)”,刊物影响因子在2019年达到0.946。“我们刊登了全中国90%与病案相关的学术论文，今年的论文发表排期已经排到了9月份。”4月初接受记者采访时，胡燕生如是告诉记者，并向记者讲述了老一代病案人中的佼佼者以及他们作出的卓越贡献。

其中，中国医院协会病案专业委员会前任主任委员、北京协和医院原病案科主任刘爱民就是杰出代表。他是将国际疾病分类法引入我国病案专业的主要人员之一，参与了国际疾病分类ICD-9、ICD-10的翻译工作，承担了原卫生部多期省一级的全国相关培训任务。刘爱民还是我国病案正规教育的创始人之一，目前国内无论是病案中专班还是大专、本科班，大都使用或参考他和其他同志制定教学大纲，编写专业教材。2009年他主持出版的《病案信息学》首次将病案管理提高到病案信息管理的高度，填补了高等病案专业教材的空白。

胡燕生介绍，1985年在国际病案学会的支持下，在澳大利亚专家的帮助下，北京市崇文区卫生学校开始了病案信息管理中等专业教育，培养出北京市第一代本土“科班”病案管理人员。“这是国内开展较早的病案专业学历教育。”

他继而介绍，当前全国有600多所大专院校、职业技术学校开设了卫生健康信息管理专业，但只有首都医科大学率先设立了独立的四年制本科专业，其他院校将其归在信息管理、公共卫生一级学科之下或者提供课程学习。

首都医科大学长期在燕京医学院开设三年制的卫生信息管理，官网资料陈述，该专业目标是培养具备一定的医学、病案信息管理和医院统计基本理论、知识和技能，胜任医院、健康相关企业中病案信息管理和医院统计岗位的高端技能型专门人才。而2018年设立的首都医科大学四年制信息管理与信息系统专业（卫生信息管理专业方向），则为培养适应我国卫生信息化发展需要，具备扎实的医学、管理学和信息学基本知识和应用能力，能够开展卫生信息收集、整理、加工、分析和服务，在医疗卫生机构、卫生行政部门和健康相关企业等组织从事病案信息管理、医学信息分析、信息系统管理和维护的复合型高级专门人才。

郎景和院士在2020年为《中国病案》杂志题词。

胡燕生从老照片中翻拍 了20 世 纪90年 代编码员培训后的考核、考试情形。

任何学科的发展壮大，都离不开“学历教育+在职教育+完整的职称晋升路径”的并驾齐驱。在职教育方面，胡燕生表示，当前医院病案领域的从业人员保守估计已有10万人，其中“医学信息”类科班出身的人员比例严重偏低。他进而介绍，病案管理的国家级继续教育项目最早从协和医院主导做起，持续至今已经有20多年，培训内容包括了病案管理科主任培训、编码员培训、讲师资质考评认定、病案质控、ICD分类等。

胡燕生还介绍，以专委会持续多年主导的“编码员培训”为例，该项目一年开4～6期，每期学员200人，培训期满、考核通过后发放“培训合格证”，当前平均通过率在50%左右。

原国家卫生部规定病案管理专业技术干部职务，分为技士、技师、主管技师、副主任技师和主任技师5 级。

“最早我们是抱着‘扫盲’的心态，希望提升编码员整体素质，后来发现医保支付改革、经办改革走在前列的城市，比如柳州市医保局率先认可这个证书，之后商保公司与医院签协议也认可这个作为编码员质量认定……逐步形成了行业、医保互认的良好局面。”胡燕生告诉记者，专委会一直设想的是将其作为一个编码员岗位的基础认证，待完成后，再分别引导中级、高级的评定，“但眼前基础培训的需求量非常大，每期通知发出后，报名信息应接不暇，好在各省区市也开始自主申请相关的继续教育项目，全国范围内的培训得以更广泛展开。”

病案管理专业的职称评定同样迎来了积极信号。

原卫生部规定病案管理专业技术干部职务，分为技士、技师、主管技师、副主任技师和主任技师5级。在确定或晋升职务时，考核标准一般以学识水平、业务能力和工作成就为主要依据，适当考虑学历、外语和专业的资历。此前，各地对原卫生部这一政策的响应度参差不齐。

胡燕生介绍，北京市是最早响应原卫生部政策的地区，当前，北京市病案信息技术高级职称的专家已有近50名，在全国也是数量较多的。而在湖南、浙江等省份，由于医院管理序列的中高级职称的评定障碍由来已久，与院感等专业类似，病案管理从业人员仍需要走临床或者档案管理等职称序列。

但近年来，越来越多的省区市开始积极响应病案管理专业职称评定的政策。上海市、江苏省、河南省在2020年突破了这一专业发展瓶颈，浙江省一家地市级医院的院长也向记者表示，医院正积极与当地人社部门沟通，希望可以地方先行先试，突破这一专业发展阻碍。

医院病案管理迎来划时代巨变

“过去，如果你说哪家医院不重视病历、不重视病案管理，显然也不符合实际情况。”正如胡燕生向记者讲述全国各地哪家医院病历质控、病案管理做得好由来已久，可以说是如数家珍，季国忠教授作为多年担任医院院长、党委书记的管理者也坦陈，“病历、病案的重要性不言而喻，只是在过去的大环境中在管理上被重视的程度不够，或者说没有得到空前广泛的重视，与当前情况有反差。”

“病案是档案，又是病人疾病的记录、医院水平的根据、医学科研的资源。”2000年，张金哲院士在祝贺《中国病案》杂志创刊的题词中如是写道。

对病案的内涵与价值阐述，这句话可以说一语中的。但全国范围内病案管理的快马加鞭、加速飞奔，却着实等到了大约15年后，来到了2017—2018年。

“我们2016年之前协助地方医保部门进行按病种付费的改革推进、上线结算清单，当时的病案数据质量是不高的，不少还是医院收费室人员手填的。”国新健康医疗事业部负责人常婕告诉记者，“但2016年是个分水岭，随着国家政策文件陆续下发，医院意识到实施DRG付费必须要分享数据，而且是要分享体现出真正的诊疗能力、诊疗水平的数据。”

DRG付费确实改变了病案科的面貌，而绩效国考更让病案室的地位空前提升。

2014年，福建医科大学协和医院妇产科医生涂晓娴出于各方面综合考虑，申请调入病案科，她告诉记者，“我们夫妻俩都是多年的外科医生，工作时间长且作息不规律，对家庭的关照不够。”

作为职能科室，病案科的工作内容相对固定，但涂晓娴回顾，随着2017年国家C-DRG收付费方式改革将医院纳入“三+3”试点名单内，福建协和医院成为试点中体量最大的综合性医院，“病案的工作节奏空前紧张起来，最明显的变化是病案科包括我本人参加的大大小小的会议前所未有地增多。”

好在涂晓娴在此之前出于对新岗位的责任意识以及对形势的预判，她在书本学习、听课交流的同时，也参加了编码员培训的国家级继续教育项目，并顺利通过了考核，获得了培训合格证书。

“2018年我们老主任退休，由我接任科室主任，一方面是病案室的全面工作需要细分条块，另一方面是来自院领导对病案室的期待，也让我们着眼全院病案，以更宏观的视野作出应有的贡献。”涂晓娴告诉记者，2018年，由她本人执笔，从病案出发撰写了两份全院要览式的报告，并递交给院长，“这是病案室头一回向院长呈交报告，集合了全院病种分析、行业对标、趋势判断，得到了院领导的一致好评！”她表示，这样的工作近年来也成为常态延续下来。

客观形势下，医疗机构对专业编码人员的专业背景、知识素养的要求越来越高。

正如胡燕生2012年在《病案信息管理与医院经营》中阐述，“病案科主任应具备利用病案中的信息发现医院经营中存在的缺陷并提出改正建议的能力。”他还表示，科主任的理念、思维、工作作风、技术水平以及做人的胸怀，都对病案信息管理学术学科建设产生重大影响，“因为医院的许多职能科室的工作都会与病案科产生关联与交叉。”

涂晓娴就在2019年初绩效国考的通知下发后，更明显感受到院内各部门、各系统之间围绕首页编码、转码的协同工作快速动起来了，她向记者表示，“文件的推动效应非常大！”

福建协和医院病案科现有20多名员工，在涂晓娴的精心带领下，科室人员按专业背景与兴趣专长分为了教学组、编码组、质控组、DRG统计分析组，各司其职，密切联动临床，有序推进各项工作。

“尽管有分组有分工，但我们科室人员的素质要求是一致的，那就是要具备编码能力、沟通能力、理论素养和学习能力，而且需要‘三会’，会说、会做也要会写。”涂晓娴表示，医院病案管理的工作一定需要做得更精更细，而且需要协同更多的力量，包括临床科室与职能科室。

在湖北武汉，2018年DRG付费前的准备工作如火如荼展开之前，首批模拟付费试点的武汉市中心医院病案科正式更名为医学资讯科，并承担起以DRG改革为目标与方向的知识培训、舆论宣传、病案首页质控与管理的工作。医院副院长杨名向记者介绍，“以前的院周会，医务处和门诊办两大部门每周必做主题发言；从2017年开始，医学资讯科加入成为‘必讲’科室。”

医院医学资讯科科长裴圣广是武汉市的“老病案人”，坚守该领域近20年，他由衷感慨近年来病案室发生的变化，“以前病案室的角色偏边缘，但2017年前后，医院赋予病案室新的定位与职责，病案室面貌焕然一新。”他继而介绍，当前医院各科室70%的数据来自于医学资讯科，科室每月整理全院各临床科室DRGs数据，提供给包括经管办、医保办、医务处、护理部等在内的部门。

裴圣广还介绍，为了满足临床科室精细化管理的需求，2019年开始医学资讯科逐渐对部分科室开展了DRGs精细化统计试点工作，定期提供科室的病区、医疗小组、重点监测病种数据，为临床科室进行科内绩效考评、工作量统计、结构调整提供完善的数据基础。

院内培训方面，科室仅2019年就在院内举办了12个场次的病案首页质控及规范填写的培训，邀请的都是全国范围内的知名专家，临床医生报名十分踊跃，场场爆满。

“病案事业的发展也应该提倡MDT”

病案质控深刻影响到医生，而且绝不仅仅是年轻的住院医生、低年资的医生，而是每一位实施临床诊疗、手术操作的医生。

“现在的形势下，大专家下手术台，第一时间赶到病案室查看分组、编码的情况，不是啥稀罕事儿！”采访中，一位经常到访医院病案室的专家如是讲道。

记者日前采访华中科技大学同济医学院附属武汉同济医院的骨科主任李锋时，他也告诉记者，现在病案首页关系到医院地位，关系到科室水平，“我们做了什么，尤其是高难度的手术与操作，应该要让病案首页反映出真实的水平。”他表示，现在科室每日的查房、病例讨论，都会特别关注病案首页，病种名称、CMI值都是重点讨论的内容。

正如季国忠所言，关注病案也是关注自己的能力与价值，“当今时代，医生既要埋头干活，也要抬头看路。”

胡燕生则总结，病案事业的发展应该提倡多学科协同MDT。2011年和2016年，国家卫生健康委医政医管局就曾先后发布统一的病案首页填写项目与规范填写要求。其中明确，医生、编码员、财务人员、信息人员都是病案首页数据填写的责任人。

《住院病案首页数据填写质量规范》也要求，临床医师应当按规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。编码员应当准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。

常婕就告诉记者，临床医生的职责在临床，传统意义中的写好病历其实跟病案编码是两个体系，病历更加遵从的是临床诊断、临床路径，而病案编码则是资源配置的路径，“ICD病种分类与DRG均是临床资源配置相关的卫生经济学与统计的思维，病案中的疾病编码主要还是专业编码员的工作。”

而结合更广范围内的病案质控中暴露出的问题（见链接1），胡燕生与季国忠均分析，临床医生的病历书写基本功以及对电子病历的过度依赖，影响了最终的病案质量。

胡燕生表示，临床医生的职责在于把主诊断、次诊断等必填项写清楚、写完整，他与季国忠更一致认为，住院医生应该具有扎实的手写病历的基本功，这样才能避免电子病历中因复制出现的性别相关诊断等常识性的错误。他们还表示，医院电子病历等信息系统的安装、更新必须要征求病案管理专家的意见，要符合医政规范的要求，“我们要避免电子病历中的医疗数据成为不可分析、不可利用的‘流动垃圾’。”

浙江省丽水市中心医院围绕病案管理出台了一整套的制度（举例见链接2），其中特别明确了科级、院级病历质控医师的工作义务以及奖惩条件。科级病历质控医师工作义务包括：对每份运行病历进行质控，发现问题，及时整改；每月上报检查的病历数不少于出院患者病历的50%，同时附质控病历检查的原始资料；出院后单病种管理的相关填表直报工作；临床路径执行及路径退出原因分析；参与质管处组织的各类检查。

院级病历质控医师工作义务为：参与质管处组织的病历质量检查，做好病历的院级质控工作，每人每年检查的病历数不少于20份；不得泄露其他病历质控人员的质控情况；协助院部做好合理用药检查工作；参与质管处组织的各种与病历相关的质量检查工作。

奖惩方面令记者尤其深刻的条款为：科级病历质控医师在晋升中级职称前，每担任1年合格的科级病历质控医师，在晋升时可以加评分1分/年，累积最高可以加到3分。

正是一系列严密的举措与制度并行，丽水市中心医院在2018年度全国三级公立医院绩效考核中，取得了全国地市级医院排名第一的优秀成绩，2019年度的最新榜单上，医院在地市级医院中依然位列前三强。

季国忠中国医院协会病案管理专业委员会副主任委员、南京大学附属第二医院党委书记

医院电子病历等信息系统的安装、更新应该要征求病案管理专家的意见，要符合医政规范的要求。

病案恒久远 管理永相传

从外科医生转做医政管理，胡燕生在首都医科大学附属北京朝阳医院医务处工作长达15年。“20世纪八九十年代，我们在医政管理中就认识到病案管理是一门学问，1998年我们在朝阳医院正式提出‘以病案管理为中心辐射医院管理’，并得到历任院领导的大力支持。”

在胡燕生现在的办公室，也就是《中国病案》的编辑部，记者看到了2004年朝阳医院医务处、病案科联合编制的《北京朝阳医院病案图谱》、2006年医务处编制的《手术、操作分级管理使用手册》以及2015年医院编制的《实用病案管理手册》等书籍、内部资料。其中，《手术、操作分级管理使用手册》中明确了各专业高年住院医师、低年主治医师、高年主治医师、副主任医师、主任医师对应能开展的手术/操作名称、ICD-9-CM-3名称以及 ICD-9-CM-3编码。

近年来病案填写、质控培训相关的会场人员爆满已成为常态。

中国工程院院士、时任朝阳医院院长王辰2006年在该使用手册的序言中写道：手术、操作分级管理的实施及不断完善，是医院管理、医疗服务、医疗质量、医疗安全走向法制化、制度化、规范化的必然结果。医院在实施这项管理的同时，更应突出办院理念“救人为本，经营为道”。

胡燕生就是这本手册的副主编，他后来在《病案信息管理与医院经营》这篇文章中还阐述：病案信息利用是病案信息管理的最终目的，充分地利用可直接帮助医院经营。“病案中的信息直接表达出医院经营和管理的现状和水平，通过每一份病案可以对医疗质量、医疗费用的结果进行评价，随时提供的完整病案信息中记载着患者的全部诊疗费用细目信息，作为医院管理、经营的最大原始记录被共享。尤其在实现了病案网络化、数字化后信息更加连贯、清晰，易于各种客户得到和利用，将有可能使病案信息的利用达到最高程度。”

作为北京医改的首批试点医院，朝阳医院的病种成本分析在业内有口皆碑。“我们前任总会计师张仁华教授经常受邀到各地分享经验，他每次的开场白中都会提到医务处病案管理、信息统计做得好。”胡燕生告诉记者，这的确是医院各部门综合协同的成效。

2017年，医院与本刊联合举办的会议上，时任医院理事长封国生就介绍，医院以病种可控成本为切入点，通过数据分析，及时监控病种成本、分析成本管理问题，指导科室压缩成本空间，指导病种运营策略和发展方向。

与此前数年的工作思路一脉相承，稳中求进，朝阳医院打通病案管理系统与HIS、LIS、PACS以及医保管理、科研、教学、人事管理系统，以医疗大数据的提取、整合、分析为基础，以病种管理为导向，以医务人员评价管理为主体，实现了医院运行质量监测与医院经营管理控制的结合。其中，医师管理模型就实现了对治疗管理的病种、手术类型、平均住院日、效益、治疗质量等实时提取数据，综合分析与科学评价。媒体评价，朝阳医院的病种精细化管理，实乃以病种为钥匙，打开了兼顾经营与医疗质量精细化管理的大门。