病案首页信息填写之道与术——如何看待追求入组率与编码准确率

文/本刊记者 黄柳

病案首页疾病编码的技术含量毋庸置疑，但与付费相关联，其中蕴含的道与术值得探究与思考。

在每份病案首页的右下角，“疾病编码”作为必填项至少需要医疗机构填写4～5次，分别对应的是门（急）诊诊断的疾病编码，以及入院、出院的主诊断及其他诊断的疾病编码。

这短短的几行编码决定了，在医保实施按病种付费的背景下，医院所能得到的报酬额度——而勿论区别于该病种其他患者，医院为该患者的诊疗付出了哪些成本，个中过程是如何的几多曲折或何其顺畅。

“如果针对一例住院患者，我们在主要诊断、其他诊断及其列序中，按2、1、3来填就是能获得优于1、2、3的支付额度，那病案科就应该积极动员起来研究这一套‘学问’。”2019年底，《中国医院院长》杂志记者走访某国家试点城市一家近2000张床位规模的综合医院时，医院分管医疗、医保的副院长就如是与病案科主任探讨谋划。

这位副院长还表示，尽管医院在改革启动前已经着手病种优化、分流常见病到社区，提升医务人员的劳务价值占比，但在模拟付费中并未见到明显成效。“我们医院间的学科交流是频繁的，有些医院开展的高难度技术、三四级手术未见得有我们多，但付费上却占了优势，这让我们深感病案编码还需要加强钻研，做得更好！”

围绕“主要诊断”的填写，在2001年、2011年、2016年相关文件中的表达也反映了不断与国际接轨的过程。

以尊重事实为原则提升入组正确率

的确，鉴于病历填写的临床操作逻辑与病案首页填写的资源配置逻辑差异，尊重诊疗与操作事实的基础上，仅重新罗列主诊断、次诊断的顺序就能实现病例支付“扭亏为盈”，个中窍门何在？科学性何在？是不是应该推而广之，成为放之四海而皆准的“利器”呢？

从病案专家常彦鑫处，记者了解到这样一个案例：一名患者因车祸伤入院，临床诊断“前臂血管损伤，前臂神经损伤，前臂伸肌和肌腱损伤”，行“上肢肌肉缝合术、桡神经缝合术、桡动脉缝合术、伸指肌腱缝合术”。

临床医生首页填写的主要诊断选择了“S59.700前臂多处损伤”。CHS-DRG分组结果为“IG19肌肉、肌腱手术”RW=0.80，总费用26445.83元，但按照支付政策，该病例会“亏损”16367.76元。

根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》主诊选择原则，多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。病案科校验过程按照编码规则提示进行了修改，以更为严重的“前臂神经损伤”作为主要诊断，CHS-DRG分组结果变为了“BJ11神经系统其他手术，伴严重并发症或合并症”，RW=3.70，该病例“盈余”17995.72元。

常彦鑫表示，从DRG支付和病种RW值的角度来看，这种修改呈现出好的效果，但同时也冒着巨大的风险，就是将病例骨科系统分组转向了神经系统分组。

但这位患者事实上由骨科收治，诊疗过程也全部在骨科进行，因此，即使编码规则提示有误，仍需要结合临床进行编码，才能保障分组的准确性。常彦鑫同时肯定地表示，盈余和权重提升并不是医疗救治的目的，疾病编码需要真实反映临床诊疗过程，降低入错组风险。

“我们需要以尊重科学为首要原则。”华中科技大学同济医学院附属武汉同济医院骨科主任李锋告诉记者，医院在今年1月进入“全院医保”时代，在短时间内快速适应DRG支付改革的要求，科室在强化学习、了解规则的同时，也持续反映疾病分组分类相关问题，他举例，“比如我们骨科开展的颈椎后路手术，分组器就将其分到了神经外科，这就与事实不符，不论收费如何都需要改过来。”

疾病主诊断的定义变迁与最新导向

疾病主诊断关系重大，我国卫生行政主管部门在持续规范住院病人病案首页填写，围绕“主要诊断”的填写，在2001年、2011年、2016年相关文件中的表达也反映了不断与国际接轨的过程。

在国际上，主要诊断分为两种，一种叫“Primary diagnosis”，一种叫“Principal diagnosis”。前者是指患者住院期间最严重和/或资源消耗最多的诊断；后者则是指经研究确定的导致患者入院的情况。微信公众号“老徐编码”的一篇文章细致分析了上述变迁，我国2016版说明中引入了Principal diagnosis的概念，却并未舍弃此前长期沿用的Primary diagnosis，因此文件中描述“主诊断”定义为“一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断”，文章同时表示，“这在一定程度上造成了医院病案填写实际工作中主要诊断选择时的纠结。”

根据记者了解，在国家病案质控中心近期广泛开展的“提高主要诊断编码正确率”培训中，填写规则的导向弱化了“患者住院的理由”在主要诊断选择中的作用，有专家介绍“‘入院目的’是可以变更的，因此主要诊断的最新定义又回归到2016年之前的‘三最’，即对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长。”

无论是着眼患者的健康威胁，还是着眼时间与资源的消耗，这无疑都与DRG这一医保付费工具的诞生初衷一脉相承，也是其科学性核心所在。

“主要治了什么就填什么！”上述文章强调了这一疾病编码、主诊断填写的不变之宗，与福建医科大学附属协和医院涂晓娴主任等医院一线病案管理者的表述高度一致，她曾向记者表示，“如果过多考虑支付和盈亏，我们在编码中出现高编、低编的情况就会更多，事实上这一方面不符合编码的专业要求，另一方面也不可持续，因为医保的政策会适时调整，而日常的监控也越来越严格！”

一位来自医保监管第三方机构的专家就告诉记者，在近年来协助医保部门做日常核查的过程中，看到医院出于付费的考虑，往难度更高的病组靠、“高编”的情况是存在的，也较容易辨识，“随着改革深入更出现了低编的情况，就是入到低一级的病组，但在这个病组的细分位置上可以占到价格的优势，支付额度高于编在对应难度病组中偏后的细分位置上。”

“往大了说，病案科、编码员事实上肩负有历史使命！”胡燕生以沉着的语调告诉记者，病案编码员的工作准则就是不能高编、低编、错编、漏编，而站在我国DRG付费改革正全面开启的历史时间点，“一项错、漏、高、低，事实上都会影响区域范围内乃至更广阔地区的整体医疗费用、救治能力的评估，这种影响不可小觑。”

智能校验的同时更须及时总结经验

不论从宏观大局还是微观视角，病案编码的重要性已经深入人心，而在绝大多数医院，相关能力提升的空间又是最大的，急迫性也是最强的。好在我们处在一个信息技术急速变革，大数据、人工智能快速融入医院运行与管理能力的大时代。

浙江大学医学院附属第二医院（简称“浙大二院”）副院长黄建就在本刊举办的直播会议上介绍，“在我们医院，人工智能病案质控系统，从运行中到准终末，再到终末，都提供对应的质控。每天早上8点，把我们定义的重大缺陷发送通知给相应的临床大夫，要求他们修正病历，修改后再校正，提供每一个病历的精准、全过程质控。”

黄建表示，在各项改革并行推进的背景下，编码员和质控员不仅要懂编码，还得懂临床、懂解剖、懂病理，“要求越来越高了”。

如何在尽可能少的时间内补足传统的短板，人工智能技术与高素质人才队伍协同发力，成为最优解决方案。

在浙大二院，基于对病案内涵质量的精准与高标准定位（见链接1） 构建起的病案质控体系（见链接2） 更是在持续总结从临床到病案管理部门各环节的认识与操作误区基础上，提炼罗列了一套负面清单，专业而细致。

黄建曾如是总结：

首先，在病案首页中，病理诊断编码缺失、中毒损伤原因编码缺失较为常见，尤其是中毒损伤原因，无论是否作为主要诊断，均应该标明具体原因。

其次，如果病程记录中出现过转科记录，那么在首页中一定要体现出来；与此同时，住院记录中还必须确保既往史与现病史信息不发生冲突。

再次，手术或操作编码漏填、未使用合并编码或者综合编码均会让医院在绩效考评和付费中面临损失。

比如一名患者创伤性颅内出血昏迷入院，住院期间持续性昏迷持续使用有创呼吸机治疗，若未从病案首页/医保付费清单中体现，将产生严重的低编问题。再比如，据国际疾病分类学要求，当患者的心功能不全引发肺水肿时，应合并编码至I50.1左心室衰竭，并优先编码。因为相比于分别编码，用左心室衰竭更能够体现患者患病的严重程度。这也体现了掌握ICD编码要求的重要性。

最后，基于对可能出现的医患纠纷的提前考虑，病案首页填写中一定要谨防离院方式填写错误，术者与知情同意书术者不一致等问题，比如手术记录中的主刀医师与手术知情同意书的主刀医师不一致，容易在医患纠纷中造成不利的局面。

在任何一家医院，管理者都在强调临床与病案部门的高度协同，浙大二院不仅从流程中做到连续、协同、快速反馈，同时也以“一个正确”“两个清楚”的简明扼要原则来要求临床，从源头做好病案质控。其中，“一个正确”指的是病案记录与临床行为完全一致，正确记载；“两个清楚”指的是医疗目标要清楚，临床证据要清楚。

谈到医院极为关注的入组率指标，黄建表示，在DRG付费的背景下，该指标代表着有多少的诊疗过程可被标准化、可被横向比较，“只有正确的DRG组别，才能够被正确地评价，才能够指导医务人员、指导临床的工作。”

他同时坦言DRG并不完美，不意味着所有的病例都可以进入DRG的组别，不入组的病历也不代表是错误的。因此，黄建希望医院更应关注入组的正确率,不仅仅应该关注入组率，还要做好不入组病例的原因分析。

在DRG支付中，切忌为了编码而编码，为了减少“亏损”而分组，唯有尊重临床实际的编码规则才能保障DRG分组准确性，才能将医院的DRG支付风险降到最低。专家们表示，从医院管理者的角度，“我们终究需要培养一支懂DRG分组、集合运营与财务管理经验的专业队伍，形成和医院编码员有效的双重审查，才能把医院在DRG支付下的风险降到最低。”