右美托咪定复合芬太尼对高血压脑出血患者应激和神经功能的影响*

赵广平，史 炯，程晶晶，陈永学

邯郸市中心医院 麻醉科(邯郸 056008)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血压的主要危重并发症，患者血压控制较差，血压波动剧烈或情绪激动等诱因下，造成脑内小动脉病变血管发生破裂、出血，引起头痛、呕吐、意识模糊障碍和肢体偏瘫等症状表现，若诊治不及时，随病情迅速进展，脑组织缺血性损伤、水肿进一步加重，易导致患者残疾和死亡。CT立体定向血肿清除术是急诊HICH的常用有效术式，但考虑患者病情特点和手术部位的特殊性，手术麻醉管理难度较高，科学的麻醉管理是患者手术顺利进行、减轻手术应激和促进预后改善的重要保障。目前临床多使用丙泊酚复合芬太尼进行麻醉，其中丙泊酚起效迅速，药物不良反应少，手术镇静镇痛效果和脑神经保护作用良好，但丙泊酚对心血管系统有抑制作用，持续或过量静注易引起术中血压下降、循环抑制等不良反应，不利于维持血流动力学稳定，可能增加脑组织手术应激损伤，不利于术后神经功能恢复[1-2]。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一种新型α2-肾上腺素受体激动剂，镇静作用良好，在颅脑手术应用中，能抑制交感神经活性、降低血浆皮质醇(cortisol，Cor)浓度和保护神经细胞等作用，多与芬太尼复合使用[3]。目前关于Dex复合芬太尼在急诊HICH患者术中的应用报道偏少，与丙泊酚复合芬太尼比较，是否具备明确优势需进一步论证。据此，本研究探讨不同麻醉方案对患者应激和术后神经功能的影响，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月至2020年5月邯郸市中心医院收治的116例HICH住院患者为研究对象，按随机数字表法分为Dex组和对照组，各58例。HICH患者纳入标准： 1)高血压史，入院经颅脑CT或MRI检查，提示幕上脑出血，符合1995年全国第4次脑血管病学会会议HICH诊断标准[4]，均为首次脑发作，年龄<80岁； 2)发病至入院间隔时间<24 h，影像学检查无脑疝； 3)患者和家属对研究知情同意。排除标准： 1)接受保守治疗； 2)合并器质性疾病、其他严重基础疾病、凝血功能异常、镇静镇痛药物长期服用或依赖史、精神障碍性或神经性疾病； 3)拒绝配合研究者。两组HICH患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

接受急诊CT立体定向颅肿抽吸术，同组神经外科医师进行手术。术前30 min肌注0.5 mg阿托品，入手术室后建立静脉通道，监测心率(heart rate，HR)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)等生命体征。平衡液10 mL/kg·h静滴，面罩吸氧3 mL/min。芬太尼1 μg/kg静注，对照组静注丙泊酚6 mg/kg·h，Dex组给予Dex 2 μg/kg·h静注。待患者呼吸平稳后，放置头部定向仪框架，用无菌巾包裹头架，送至CT室进行术前CT扫描定位，返回手术室。钻孔处局麻后，依据CT立体定向确定的手术靶点，进行颅内血肿抽吸术。对照组术中给予丙泊酚3 mg/kg·h静注维持麻醉，Dex组给予Dex 0.5 μg/kg·h静注维持麻醉，术毕停止给药。术中密切观察患者呼吸、HR、血压等体征变化和有无体动，酌情调整药物用量、输注速率等对症处理，术后密切监护和处理均相同。

1.3 观察指标

将入手术室时、放置头架前、放置头架后、钻孔时和术后2 h分别记为T0、T1、T2、T3、T4，监测T0～T4时点血流动力学，包括HR、DBP、SBP、MAP；麻醉前和术后24 h检测血清神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)和进行蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)评分，NSE采用双抗体夹心酶联免疫法检测，试剂盒购于上海药巢生物工程有限公司，MoCA量表总分30分，≥26分为正常，得分越低表示认知障碍愈严重。记录围术期躁动、血压或心率异常、咳嗽、恶心呕吐等常见麻醉不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，定性资料以例数(%)描述，组间比较行2检验；满足正态分布的定量资料以描述，两组比较行t检验，同组不同时点行重复测量方差检验，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 血流动力学变化比较

两组间T0时点各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组T2时点与T1时点比较，HR明显升高，DBP、SBP、MAP均明显升高(P<0.05)，Dex组T2与T1时点HR、DBP、SBP、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Dex组T3～T4时点HR、DBP、SBP、MAP变化差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组T3时点比较，Dex组HR低于对照组，DBP、SBP、MAP高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组T4时点比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组围术期血流动力学比较

2.2 围术期麻醉不良反应比较

Dex组术中低血压、躁动、心率加快发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，高血压、心率过缓和术后恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组围术期麻醉不良反应比较[ n(%)，n=58]

2.3 血清NSE水平和MoCA评分比较

两组术前血清NSE水平、MoCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后24 h血清NSE水平均明显下降，MoCA评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组术后24 h比较，Dex组血清NSE水平更低，MoCA评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组手术前后血清NSE水平和MoCA评分比较

3 讨论

HICH是神经科和急诊科的常见危重症，病情严重者致残致死风险较高。CT立体定向颅内血肿抽吸术是HICH的首选术式，能迅速清除血肿和降低颅内压，保护脑功能，该术式在本院开展成熟，血肿抽吸清除技术完善。HICH患者颅内出血、水肿和颅内压升高，会引起脑组织缺血缺氧损伤，而且气管插管和手术钻孔抽吸血肿等操作，易引起机体应激反应和血流动力波动变化，加剧脑神经功能损伤，增加颅内再出血并发症风险[5]，同时增加围术期麻醉药物使用量。此外HICH患者术前需要在头部安装定向仪框架，头架与头部矢状线对齐，头架基底面和颅基底线平行，为术前CT定位扫描做准备，但此操作会增加气管插管的难度，若发生呼吸道不畅或呼吸抑制，不便开展托下颌加压面罩给氧等处理。因此手术期间良好的镇痛镇静麻醉方案，不仅对维持血流动力学稳定、确保手术顺利进行至关重要，且有助于减轻脑组织应激损伤和改善脑内环境，减少术后认知障碍发生[6]。

丙泊酚是目前最常用的静脉镇痛麻醉药物，静注给药后起效快，能迅速抑制中枢神经，减轻疼痛应激和降低颅内压。有研究[7-8]指出，丙泊酚能抑制炎性因子表达和清除氧自由基，减轻脑组织应激损伤。与芬太尼复合使用，能增益镇静镇痛作用。但丙泊酚多通过静脉持续或靶控输注给药，药物浓度根据麻醉医师的临床经验制定，术中无法根据手术刺激强度及时改变，易出现麻醉深度不足或麻醉深度过深的情况，增加术中躁动、低血压、心率过缓/加快、呛咳等麻醉不良反应，影响手术麻醉效果和安全性，增加患者手术痛苦。为确保手术满意的镇静镇痛效果，可能会增加丙泊酚药物使用量，但临床发现，丙泊酚符合芬太尼持续静注或过量时，易导致呼吸、循环抑制和心血管应激，因此术中需密切观察患者生命体征和体动表现，酌情调整用量。Dex近年来在神经外科的应用陆续增多，作为一种高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，对α2-肾上腺素受体的亲和力是可乐定的8倍，见效快，半衰期约2 h，术后易唤醒，对患者呼吸无影响，镇痛镇静效果有明显剂量效应和天花板效应。本研究根据临床经验推荐，Dex给予Dex 0.5μg/kg·h静脉维持麻醉，镇痛镇静效果良好，不良反应小。Dex能抑制交感神经活性，阻止神经对疼痛信号的传导[9]，减轻术中应激反应，维持血流动力学稳定，且术后苏醒质量高。

本研究比较了Dex与丙泊酚复合芬太尼的麻醉效果差异，两组患者麻醉诱导后，T1时点HR、DBP、SBP、MAP均有下降，体征逐渐稳定。放置头架属于有创应激操作，对照组T2时点HR、DBP、SBP、MAP均明显升高，而Dex组放置头架前后HR、DBP、SBP、MAP均无明显波动，表明Dex用于麻醉诱导期的效果优于丙泊酚，具有稳定血压、心率等体征，尤其适合高血压病患者。Dex组T3～T4时点血流动力学无明显波动，表明Dex组的术中血流动力学更加平稳，Dex用于麻醉维持期的效果较好，与Meta报道结论[10]一致。对照组T3时点DBP、SBP、MAP明显低于Dex组，可能与麻醉深度过深，术中出现低血压较多有关，丙泊酚与芬太尼联合使用时会增加循环呼吸抑制的风险，麻醉不良反应增多。由上可知，即便在放置头架和钻孔、血肿抽吸等应激操作下，Dex也能充分抑制机体应激反应，维持围术期稳定的血流动力学，效果优于丙泊酚，与研究[11]结果相符。NSE是反映脑神经损伤程度的常用指标，MoCA评分是评估神经认知功能的常用工具。本研究进一步观察术后神经功能的恢复情况，与对照组比较，Dex组术后24 h血清NSE水平更低，MoCA评分明显更高，表明Dex的脑神经保护作用优于丙泊酚。有报道[12-13]指出，Dex的脑保护作用与抑制炎性因子释放、减轻氧化应激损伤、促进血肿消失和改善围术期脑氧供需平衡等机制有关。有研究[14]发现，Dex能调节海马神经元缺氧复氧损伤时的神经元活力，减轻神经元线粒体超微结构破坏和抑制其凋亡，发挥神经保护作用。本研究还显示，Dex组术中低血压、躁动、心率加快发生率明显少于对照组，表明Dex能减少HICH患者围术期麻醉不良反应，这与Dex维持血流动力学稳定、减轻手术应激和抑制皮质醇Cor释放等作用有关[15]。

综上所述，Dex复合芬太尼镇静效果满意，能维持HICH手术患者围术期血流动力学稳定，减轻术中应激反应，促进术后神经功能恢复，且不良反应少，是理想安全的麻醉方案。