多学科诊疗模式在食管异物患者中的应用

闫德欣，王 超，何开明，胡 智，徐 涛，李 渊，韩 飞，戴天阳

西南医科大学附属医院 胸外科(泸州 646000)

食管异物是临床常见急症，老年人和儿童是好发人群，儿童由于好奇误咽和老年人咀嚼能力下降导致异物存留于食管，此外，成年人中食管异物主要是故意摄入异物，如精神障碍者、罪犯或自杀者[1-2]，我国上消化道异物滞留食管的比例高达86.9%[3]。尽管大多数食管异物能够自行通过食管，然而形状不规则、较大、锐利的异物，可能会直接刺穿食管壁或因食管受压、水肿、缺血、黏膜糜烂继而穿孔[4-5]。食管穿孔是一种严重的并发症，可能引发食管周围炎、纵膈脓肿、食管气管瘘甚至食管主动脉瘘，直至出现严重感染和大出血，导致患者死亡[4,6]。根据患者的病情，尽早做出诊断，采取保守治疗、内镜或手术取出等方式，对减少并发症、控制疾病发展至关重要[7-8]。

由于食管的解剖位置特殊，周围毗邻气管和主动脉，因此往往需要多个学科共同参与诊疗[9]。首诊由急诊科医师结合CT检查对患者病情严重程度进行初步判断，根据病情需要积极联系胸外科、急诊科、影像科、耳鼻喉科、消化内科和麻醉科等科室的专家，共同拟定治疗方案。尽管目前多学科诊疗(multidisciplinary diagnosis and treatment, MDT)模式已在肿瘤和难治性疾病中得到广泛应用，但目前MDT模式应用在食管异物诊疗上的相关研究较少，为探究MDT模式在食管异物诊疗上是否具有优势，本研究对食管异物患者进行回顾性分析，总结MDT模式在食管异物诊疗上的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月至2020年7月西南医科大学附属医院收治的121例食管异物患者为研究对象。纳入标准：1)吞咽异物史明确；2)CT显示异物高密度影；3)内镜下查见异物或虽未见异物，但可见明显食管损伤；4)手术探查发现食管异物及食管损伤。结合前述纳入标准病史、临床表现和辅助检查诊断中任意一项为食管异物的病例，作为研究对象。排除标准：1)后天性食管狭窄者，如贲门失弛缓症、反流性食管炎；2)合并食管恶性肿瘤导致食管狭窄。纳入的研究对象按诊疗模式不同分为试验组(n=62)和对照组(n=59)，两组性别、年龄、异物类型、异物嵌顿食管位置和食管损伤分级[10]等比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 方法

两组均先由急诊科结合病史、CT影像等对患者病情初步判断，进行分诊，将患者按照病情严重程度和患者情况，分别收入耳鼻喉科、消化内科和胸外科。1)对照组采用传统医疗模式，由收治科室进行常规诊疗，本科室独立对患者病情做出判断并拟定治疗方案，若患者情况复杂，则根据具体情况请相关科室会诊，并结合会诊意见对治疗方案进行调整。2)试验组于收治科室内行多学科会诊讨论，参加的主要科室为胸外科、急诊科、影像科、耳鼻喉科、消化内科、麻醉科。讨论的主要对象为食管异物伴食管脓肿，伴有肺脓肿，伴有严重肺部感染，食管气管瘘，异物与主动脉关系密切或者刺入主动脉，伴有颈部纵隔脓肿。组织人员为医教科值班人员，参与讨论的是由多个科室副高职称及以上、具有多年临床经验的临床医生组成专家组，为患者制定个体化诊治方案，与患者及家属沟通后选择保守治疗、内镜取出或手术治疗等方式。如将患者送入手术室，在全麻下由耳鼻喉科或消化内科通过内镜试取食管异物，若异物成功取出则返回原科室；若无法取出或病情严重者，则由胸外科医师通过胸腔镜或开胸取出异物，修补食管穿孔处，安置胸腔和纵隔引流管。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗等待时间、治疗费用和住院时间比较

与对照组相比，试验组治疗等待时间、治疗费用和住院时间均更短(P<0.05)(表2)。

表2 两组治疗等待时间、治疗费用和住院时间比较

2.2 两组并发症发生率及食管损伤后病死率比较

治疗后,试验组并发症发生率更少，但与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。食管损伤后，试验组病死率更低，但与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组治疗后并发症发生率及食管损伤后病死率比较[n(%)]

3 讨论

食管异物是一种常见疾病，主要根据病史、症状、体征，结合CT和内镜等辅助检查明确食管异物诊断[11]。食管异物的位置、大小、数量和形状的评估对指导进一步治疗非常重要[12-13]。本研究中食管异物以骨性异物为主且异物大多嵌顿于食管的颈段和胸上段，与其他研究[14-15]报道一致。根据食管异物性质及嵌顿部位来评估患者病情严重程度，从而指导治疗，大多数食管异物可通过保守治疗和内镜取出，但对于可能造成大血管，如主动脉弓损伤的尖锐异物，多采取外科手术的方式取出[16-18]。本研究中试验组平均住院时间和平均住院费用均少于对照组，说明试验组治疗效果优于对照组。

食管异物确诊后应尽快取出异物，食管异物嵌顿时间越短，异物对于食道的压迫就越轻，食管穿孔、纵膈脓肿、异物损伤大血管可能就越小[19-20]。尽管食管异物患者总体病死率不高，但部分患者就诊时食管异物已经嵌顿很长时间，甚至已继发食管周围及纵膈感染或损伤周围器官，如气管、主动脉等，此时患者病死率大大升高[21]。本研究中试验组治疗等待时间较对照组短(P<0.05)。该结果表明食管异物患者模式的建立，进行多学科会诊评估病情，拟定治疗方案，及时解除食管压迫，缩短了患者从入院到治疗的时间，减少了并发症发生，有利于患者康复。试验组治疗后并发症发生率和病死率均更低，但差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与样本量较小有关。

食管异物MDT模式的建立，缩短了病人从诊断到接受治疗的等待时间，提高了对食管异物患者的治疗效果，降低了平均住院时间和治疗费用(P<0.05)。MDT模式能够综合各科专家意见，最大程度上减少误诊误治，制定最佳治疗方案，同时避免转科或转诊、重复检查带来的经济负担，从而保障治疗效果，提高患者满意度[22]。MDT模式在食管异物诊疗的成功应用，肯定了MDT模式在良性疾病治疗上的效果，有利于MDT模式在更广泛的疾病诊疗中的推广[23]。

综上所述，本研究中MDT模式能够为食管异物患者提供更加科学有效的治疗方案，且缩短了患者治疗等待时间，降低了并发症和病死率，缩短了住院时间，降低了住院费用，因此，MDT模式在食管异物患者的诊疗中值得进一步推广。本研究的不足之处在于，本研究是单中心的回顾性研究，样本量小，有待更多的大样本、多中心、前瞻性研究的进一步佐证。