不同根管倒充填材料对慢性根尖周炎显微根尖手术效果的影响*

刘 樱，李 阳，丁小玲

大连市口腔医院 口腔内科(大连 116000)

慢性根尖周炎(chronic apical periodontitis，CAP)是发生于根尖周组织的炎症性疾病，其病因为牙髓感染，由根管内的细菌感染物进入根尖孔，引起根尖骨质缺损破坏[1]。根尖外科手术是治疗CAP的有效方法，尤其是根管弯曲较为严重者，该术式是通过切除病变根尖，将倒充填材料对切除根尖系统进行封闭，以达到防止感染源进入、促进病变愈合的目的[2]。近年来口腔显微镜的引入极大改善了操作视野不清、难以精确定位等传统手术的缺点。显微根尖手术已被证实可显著提高CAP患者患牙治疗成功率，有效保留患牙[3]。根尖倒充填作为显微根尖手术的重要步骤，其材料的选择对术后根尖周组织的愈合至关重要。三氧化物凝聚物(mineral trioxide aggregate，MTA)是一种生物相容性较好的根管修复材料，且其固化不受潮湿和血液的影响，在活髓切断、根尖诱导、根尖倒充填等方面应用广泛[4]。但临床实践表明，MTA并非完美的倒充填材料，具有操作性能差、凝固时间长、远期溶解性强等缺点。BioAggregate(BA)作为新一代根管修复材料，是由实验室合成的一种亲水性物质[5]，但国内关于两种材料对显微根尖手术疗效的影响研究较为少见。本研究旨在比较显微根尖手术应用ProRoot MTA和BA根管倒充填材料治疗CAP的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择大连市口腔医院2017年2月至2020年5月诊治的110例CAP患者，根据根管倒充填材料分为A组(53例)和B组(57例)。其中A组男29例，女24例；年龄25～46(32.27±5.62)岁；病程1～15(8.21±2.29)个月。B组男31例，女26例；年龄24～50(33.56±4.97)岁；病程1～17(8.94±2.06)个月。纳入标准：1)通过X线片、口腔检查等确诊；2)均在本院接受显微根尖手术；3)根尖无严重破损且发育完成；4)根管不存在钙化闭锁、阻塞现象；5)保守治疗无效；6)根管弯曲度<5°。排除标准：1)重度或难治性牙周炎者；2)近期存在抗生素使用史；3)合并系统性疾病者；4)存在根管侧穿或水平、垂直性根折者。本研究所有患者治疗前均已签署知情同意书，并通过本院伦理委员会审核。两组患者一般资料比较，差异有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前均进行常规口腔检查和X线片检查，对牙根的形态、根尖周病变部位等进行观察。对患牙进行根管治疗后，对牙齿进行消毒、麻醉，采用橡皮障隔开患牙，并开髓，对髓腔进行常规清理，根据患者具体牙位根管情况扩大根管，然后冲洗根管，冲洗液为次氯酸钠和过氧化氢溶液，冲洗完毕后干燥牙根管。根管内给予氢氧化钙糊剂填空1周，控制感染后，在牙无明显症状符合根充条件时，进行热牙胶充填根管，充填一周后实行显微镜下根尖手术。手术需切除根尖区末端3 mm牙体组织，用超声去除剩余牙体末端大约4～5 mm部分充填材料并做固位形。A组患者在显微镜下通过输送枪将糊剂状的ProRoot MTA倒充填材料送达根尖，B组患者给予BioAggregate倒充填材料至根尖，然后通过垂直加压器轻压，至充填材料在根尖部形成4～5 mm厚的屏障。侧穿根管以充填材料在侧穿点2 mm处为宜，并通过X线片确认根尖封闭完成，采用湿棉球对根管暂封，2 d后复诊确认充填材料固化后，通过热牙胶垂直加压充填技术使树脂充填窝洞。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效 治愈：叩痛、咀嚼不适等症状消失，窦道闭合，X线片检查显示根尖周指数(periapical index,PAI)为1～2级；好转：临床症状明显缓解，患牙咀嚼功能明显好转，PAI为3级；无效：临床症状无缓解或恶化，窦道未闭合，患牙不能咀嚼，PAI为4～5级[6]。治疗成功率=治愈率+好转率。

1.3.2 疼痛程度 于术后即刻、术后24、48 h评估疼痛程度，评估工具为疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，根据其严重程度由轻至重计为0～10分。

1.3.3 根尖区骨密度 于术后即刻、术后3个月、6个月采用X线片进行检测，选取根尖病变中央部位作为测量点，检测灰度值(mean gray value，MGV)变化，测量3次取平均值。

1.3.4 龈沟液炎性因子 于治疗前、治疗2周后进行检测，检测方法为酶联免疫吸附法，其内容包括白细胞介素-1β(interleukin-1β，1L-1β)、肿瘤坏死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)和高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。定性资料以例数(%)表示，行2或连续性校正2检验；定量资料以表示，多组间不同时间点定量资料比较行重复测量数据的方差分析及LSD-t检验，两组间比较行t检验，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组疗效比较

两组患者治疗成功率比较，差异无统计学意义 (P>0.05)(表1)。

表1 两组疗效对比[n(%)]

2.2 两组疼痛程度比较

术后24、48 h两组VAS评分均降低，B组术后24 h评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组疼痛程度对比(分，

2.3 两组根尖区骨密度比较

术后3、6个月两组MGV值均升高，B组术后3个月MGV值高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组根尖区MGV对比

2.4 两组龈沟液炎性因子比较

治疗后两组龈沟液炎性因子水平均降低，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组龈沟液炎性因子对比

2.5 典型病例

女，32岁，畸形中央尖牙，多年反复脓肿，曾做过vitapex糊剂充填治疗，根尖未闭合(图1)。

图1 典型病例图

3 讨论

显微技术在根尖手术中的应用可为术者提供充足光源，放大根管系统，精确定位和分辨根尖和牙根表面复杂的解剖结构，从而更好地切除病变根尖，尽可能保存患牙的完整性[7]。邹进等[8]对144例行显微根尖手术者进行随访调查，结果显示1年有效率高达92%。根尖倒充填材料被认为是影响显微根尖手术成功率的重要因素，临床认为理想的倒充填材料应具备无毒、无致畸性、生物相容性好、易于操作、价格低廉等性能[9]。近10年来，已有多项研究[10-11]证实MTA作为倒充填材料的优越性，但受成本高、固化时间长、抗压强度差等因素影响，临床应用较局限。BA被认为是可能替代MTA的口腔科新型材料，具有生物相容性好、封闭能力强等优点，但目前国内研究并不深入，对于BA和MTA的效果差异认识并不全面。

BA由氢氧化钙、氧化硅等组分组成，与MTA较相似，但MTA中含有铝，BA中不含铝，可减少对人体的毒性；同时以氧化钽代替氧化铋，具有较好的X线阻射性；BA中含有的羟磷灰石还可增强材料的强度，现已被推荐应用于穿孔修复、根管倒充填等治疗中[12]。本研究将BA应用于CAP患者的显微根尖手术中，并以MTA材料作为对照，结果显示两组患者治疗成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示BA和MTA应用于显微根尖手术中均具有较高的治疗成功率。分析原因可能与两种材料含有的相似成分有关。Akinci等[13]通过将人的上颌切牙在体外充填MTA、BA，并进行培养，结果显示两者具有相似的生物相容性；另体外实验也表明两者因均含有硅酸钙等组分，可通过释放钙离子发挥促进成骨细胞生长增殖作用；在封闭性方面，MTA可通过溶解形成羟磷灰石晶体[14]，而BA中含有该成分，故具有相似的封闭性，上述种种可能是导致两种材料总体成功率相似的原因。本研究进一步分析结果显示，B组术后24 h评分低于A组，术后3个月MGV值高于A组，提示BA根管倒充填材料可有效改善疼痛，增加骨密度值，近期效果更好。分析原因可能与两种材料的不同离子组成以及其释放的速度和量的多少有关，还可能与BA对人成纤维细胞的毒性作用较小有关。MTA中含有铋离子和铝离子，可能会对人成纤维细胞产生一定的抑制作用，王健平等[15]通过动物实验也证实上述两种离子均对大鼠成纤维细胞和骨肉瘤来源细胞显示出较高的细胞毒性作用。而BA中不含铝，同时其中含有的纳米羟基磷灰石能够刺激人成纤维细胞增殖，促进成骨分化，从而增加骨密度值。炎症因子被认为在CAP的发生发展中具有重要作用，其中TNF-α是主要的前炎症因子，可加重局部炎症反应，同时也可刺激骨吸收，抑制骨形成[16]。本研究结果显示，治疗后两组龈沟液炎性因子水平均显著降低，且B组低于A组，提示BA可更好减轻机体炎症反应。分析其原因可能与BA的抗菌作用有关。BA可通过水和反应生成氢氧化钙，然后分解为钙离子、氢氧根离子，导致pH值升高，达到抗菌效果。

综上所述，BA和ProRoot MTA根管倒充填材料应用于显微根尖手术中，对CAP均具有较高的治疗成功率，远期疗效相当，但BA可更好减轻疼痛、增加骨密度，抑制炎症反应，近期效果更好。本研究的不足之处在于纳入病例数较少且单一，存在样本偏倚风险；同时研究观察时间较短，还需进一步验证远期效果。