临床真实世界现状与教育前景分析

胡 浩

(重庆医科大学附属第二医院 重庆 400010)

我们正处在一场信息化普遍覆盖，知识不断更新变化的革命，对现实世界的临床状况分析是对我国当代和现实世界医学领域发展的研究，结合综合分析，通过大量的数据和结论，得出结论：应用RCT过程，为未来包括临床医学、循证医学及药物和医疗设备在人群中的信任，提供更可靠的理论和技术支持。同时，RWS也将在医学界得到全面、广泛的认可。

一、临床真实世界研究内容

真实世界研究（Real world study, RWS）是指从真实的医学事件所反映出的情况中专注于钻研数据，映射真实的诊断和医治进程以及患者在真实条件下的健康状况。

真实世界的研究数据来源非常广泛，包括由患者在门急诊、住院期间的检查、手术、操作以及在药房甚至可穿戴设备、社交媒体等渠道中产生的大量数据。同时，数据也可以来源于各种研究数据，如调研、基于一定以研究或者了解病情为目的的患者注册用户（包括注册账号、电子病历以及以真实医疗条件为基础进行模拟的研究等）进行的随机对照试验数据、研究数据。对于某些特殊类型的临床患者，最大程度地总结了治疗数据，为他们的诊断和治疗提供参考。随着电子病历系统和大数据网络的发展，可以帮助RWS建立起它所需要的大数据来源，同时样本的临床资料和标准化系统的统计分析，也可以产生大量的真实世界的证据。在美国国会发表的《二十一世纪治愈法案》中明确提出，RWS将被用于药品和医疗器械的批准。这是RWS重要性的体现，可以用作随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）重要的延续和补充[1]。RWS与传统临床试验的具体关系如图1所示。

二、临床真实世界研究方法

（一）文献检索方法

笔者首先确定了所有检索到的文献具有研究意义。确保检索到文献的准确性和可用性，并独立完成包括在万方、维普、中国知网、PubMed、CBM等文献搜索引擎上的检索和检索结果输出。同时对每个网站上对于真实世界研究相关文献都创建了独立的检索表达式。对每一项合格研究的数据都以标准提取使用检查表进行检查和评估以及数据提取，对预测进行系统的回顾。由于研究的性质，对RWS现阶段研究所产生的结果测量、研究结果以及荟萃分析不予讨论。同时，进行了定性评估，更关注具有特点、发展和表现的模型。对于经过验证的模型，进行验证并对方法和结果进行了归纳总结[2][3]。

（二）研究数据提取

共有18905篇文献通过数据库被确认搜索。其中有70项研究被笔者查重筛选确认通过并进行分析研究，共提供120份出版物。后删除不符合录入标准文献30份，其中18份涉及成人住院医疗研究。另外12份研究是对文献的分析及摘要的回顾综合描述。剩余40份笔者对其进行通读并综合性分析了RWS现阶段整体发展和应用情况，得出8篇符合条件的文献进行整合[4]。

三、临床真实世界研究结果

（一）临床真实世界的研究现状及特点

通过对RWS的综合性研究及探讨发现，很多学者及专家更倾向于将RCT和RWS当作同一概念看待，实则不然。虽然现实世界的研究有时被简单地理解为观察性研究，但这是不全面的。如图2，就是将RWC与RCT进行系统化的对比：

图2 RWS与RCT系统化对比图

同时，RWS仍属于研究范畴，在效果研究上与RCT还是具有一些共同的特点，但RWS在质量控制、人群选择、研究指标、数据收集、样本量、随机化控制应用、评价时间点等方面都有其本身的特色，这些均用于研究干涉措施的适用性及影响性。在进行RWS研究时，人们往往是在样本量庞大以及对象人群广泛的基础下，根据患者的愿意使用药物或是介入治疗的其他方式来进行研究，而不是使用随机安排的方法进行干预和药物治疗，这是RWS和RCTS对实验设计的主要区别。RWS经常需要长期评估并关注临床有意义的结果指标，并且，对数据收集、管理和分析的严格控制也是RWS的关键。如图3所示，是对RWS现阶段发展很好的诠释[5]。

图3 RWS现阶段发展概念示意图

国内RWS刚刚开始，仍聚焦于观察研究。RWS需要样本含量较大，大多数时候有必要利用网络和数据库来形成大数据。并且，统计分析是困难的和需要的，需要通过多因素分析，如回归、倾向得分协方差分析和数据挖掘技术等数据分析方法。

（二）临床真实世界研究基本步骤

在RWS实践的过程中，将包括来自不同来源和格式的数据。在整个临床真实世界研究的过程中主要包括以下步骤：1.评估各种数据的相关性、真实性和可追溯性：数据必须能够对干预或暴露因素对目标人群的影响作出反应，并且，元素的数据应该清晰地定义和可验证的来源，此外，研究人员可以尽可能地追踪原始数据。2.将不同来源的数据整合成适当的格式；研究人员需要将来自多个源的数据集成到一个统一和清晰的格式中，以确保分析结果的可重复性。3.处理离群值和缺失值：离群点可以增加离散数据的程度，允许研究者得到有意义的结果，因此研究人员应该预先建立离群值的合理标准。对于离群值，研究人员要探究原因。4.缺失数据的处理：有时数据的缺失不是随机的。如果忽略了缺失数据的内在规律，就会丢失重要的信息。对于缺失数据，应进行探索性分析，以澄清缺失值在各种研究因素中的分布，并确定分布是否是随机的。对于可追溯性数据，重要的是要完成补充丢失的数据[6]。

再接下来就是按照上述的各种研究方法对研究对象进行系统性的分析与得出想要的部分数据；最后一步则是对得出的数据进行整合和清理以及总结得出结论，这也是真实世界研究的核心部分，包括数据清理耗时、从手动清洗数据到自动数据清理，这些问题是通过人工数据清理、报告、数据返回、再次清理等数据编码步骤生成的。许多研究开始使用电子数据录入和管理系统进行数据管理，同时实现端口数据的录入，数据核查量化和数据存储，有助于提高真实世界的数据质量。

四、临床真实世界研究结论

虽然RWS已经积累了超过10年的研究范式，但是仍发觉，真正的世界中临床研究范式仍然处于“规范式”阶段。目前，虽已有数十家医院建立了“临床研究信息共享系统”来支持这一示范。然而，要真正形成一个全国性的研究示范模式，仍需要获得更多的医务工作者的认可和参与。同时，若想要实施这一模式的理念也需要不断更新理念，需要更多的跨学科研究团队，对理论、技术和应用的运作进行支持，收集更多重要的信息来进一步完善；技术也需要吸纳更多的专业性人才。现代科学技术，尤其是信息科学和数据科学领域，有必要深化应用。大数据时代的到来为临床研究的整合范式提供了坚实的基础，临床研究的整合范式将成为医学发展的新阶段[7]。

RCT研究为临床治疗提供了基本参考，大量RWS作为RCT研究的延伸和补充，对提高临床诊断和治疗水平，促进临床指南的改进具有重要意义，同时可以促进临床指南的改进与提高。目前，如何设计和实现RWS，如何充分利用多通道数据，如何将RWS与医学大数据相结合，仍处于探索阶段。