支撑喉镜下声门暴露困难相关因素研究进展

2021-06-16吴忠强覃启才韦福依杨秋云农丰靖

保健文汇 2021年6期

文/吴忠强，覃启才，韦福依，杨秋云，农丰靖

喉镜下气管插管是人工气道建立方式之一，于20世纪四五十年代支撑喉镜的不断发展，入喉部分发展为管状窥镜之后得到临床广泛使用，尤其是二氧化碳激光（CO2激光）联合支撑喉镜治疗喉部疾病的深入发展，进一步推动了喉显微外科的发展[1]。与此同时，涉及三个不同挑战，其中，声门暴露则是第一挑战[2]。据有关研究指出，喉镜下声门暴露困难（DLE）发生率在1.5～13.0%，声门暴露将间接使插管时间延长，进而造成气管插管困难或是失败，进而致使气道与食道损伤，严重时甚至是威胁到患者生命安全[3]。另有研究表明[4]，齿列、喉镜类型、药物因素、操作等均是影响到声门暴露的相关因素。特别是CO2激光，显著增加了并发症发生风险。文章现对DLE相关因素做一总结。

1 患者因素

1.1 齿列

齿列作为一项气道管理的重要因素，齿列不良、齿列前突能够使操作者在直接喉镜下视线限制，从而无法观察到延后与声门暴露情况[5]。其中，无牙颌则使解剖变化异常，例如，垂直距离降低、延后间隙减少、下面部高度降低以及口面结构崩溃等，因此，将严重影响到上呼吸道大小和功能，从而影响DLE。

1.2 改良Mallampati评分

Mallampati评分于1985年被首次提出为口咽分级标准，分三级标准[6]。在1987年SAMSOON等在其原基础上做出新的调整，提出新的分级标准，即于原有标准上增加一项分级（Ⅳ级）[7]。改良后的Mallampati评分主要是指要求患者取坐位，头部中立，尽力张口伸舌至最大限度，并不发音，操作人员依据口咽部机构分级。于2017年有关人员发现改良Mallampati评分预测插管难度的特异性、敏感性和阳性似然比为94.50%、87.5%、16.83，并由2019年最新一项表明[8]，其预测插管难度特异性在87.00%，阳性似然比在4.1，虽各项对改良预测各不相一，但总而言之其也是DLE影响因素，同样也是预测DLE一项工具。

1.3 身高甲颏距离比( ratio of height to thyro-mental distance, RHTMD)

一项研究显示[9]RHTMD的敏感性与甲颏距离相近，但特异性大于甲颏距离，同时能充分显示出咽轴和喉轴所成角度，并非是从颏突至甲状软骨上级，是一项优于甲颏距离气道指标。由国内一项研究可知，曹英浩[10]对200例择期行气管插管全身麻醉患者术前分别采用甲颏间距、身高甲颏距离比、改良Mallampati分级、甲颏高度对气道分级评估，结果呈现出DLE困难率4%，困难插管率1.5%，插管失败者未有，同时和改良Mallampati分级相对比，甲颏间距、甲颏高度、身高甲颏距离比特异性显著增高，可见，身高甲颏距离比在评估国人困难气道方面可作为独立危险因素使用于DLE评估。

2 用物因素

2.1 喉镜类型

目前，临床中喉镜分普通型、前联合型，喉镜又分大小型号，而这两种喉镜主要区别在于前联合型喉镜端略向上翘，呈铲形，易于联合暴露。而有学者认为大号喉镜和广阔喉镜为喉端提供了较为广泛的视野，小号喉镜则能够更为深入的进入喉部，故促使声门部暴露，进而术中先使用大号普通或是前联合型镜暴露声门，若遇声门暴露困难则应使用小号前联型喉镜将声门暴露。Ohno[11]等认为若遇到DLE则需考虑使用圆形或是三角喉镜。

2.2 肌松药

因支撑喉镜手术操作较为精细，时间短，喉镜对咽、喉的支撑作用易使患者出现不适，故对麻醉要求颇高，术中顺利置入喉镜和术中声带绝对静止主要取决于肌松药的剂量与使用的时间，这些均为术者及麻醉医师所需面对的一项问题，选取适宜剂量的肌松药在起效高峰时展开手术[12]。目前我国使用闭环肌松靶控输注系统，以便于术中监测肌松情况，从而保证患者在良好肌松环境之下完成手术。

2.3 操作因素

操作人员的技术水平与其自身专业知识水平同样也是作为影响声门暴露的一项重要因素，特别是需要喉外辅助技术时，对声门暴露具有显著的影响。Sellick操作是一项常用的喉外辅助技术，通过向后向上向右加压与双手喉部操作，均经操作喉部外部解剖结构来帮助改善声门暴露情况。对于声门暴露困难的患者经喉外按压更易于术野暴露，并且是一种不可或缺的辅助方式，有学者[13]使用和不使用环状软骨加压时声门暴露发现应用330n环状软骨加压力度时，声门暴露优于加压，由此认为环状软骨能够改善声门暴露。但也有研究人员认为环状软骨加压复杂，故存在争议。有一项研究表明[14]，BURP结合环状软骨并未能改善声门暴露，反而将暴露情况进一步恶化。再由STEIN[15]证实，双手喉部技术能够提高POGO评分，使POGO平均评分增加到21.00%，故此可见，正确使用与运用喉外辅助技术更易改善声门暴露情形，另外，特别是在遇声门暴露之时。