谈31例神经外科手术患者预防皮肤压力性损伤的护理难点及体会

文/廖秀丽

颅脑肿瘤是人类疾病中比较常见的神经类的疾病之一。目前采用显微镜下手术基本已替代传统手术方式，显微镜下手术的操作技术含量比较高，尤其是采取头低脚高位且时间长的大手术护理难度明显增高,就意味着对手术室护理技术提出了更高的要求。

皮肤压力性损伤是皮肤受压力、剪切力和/或摩擦力导致局部组织血液循环受到严重阻碍，使局部组织无法发挥正常功能而导致的结果[1]。受压皮肤颜色改变，出现水泡、溃疡甚至坏死。轻者创面可完全愈合，重者较难痊愈。皮肤压力性损伤的发生增加了患者生理上的痛苦和心理上的负担，同时也加重家属心理上和经济上的负担，不利于患者病情恢复，不利于护理工作的进展。增加医疗纠纷隐患率，不容忽视。因此，必须要有预见性地积极采取针对性的护理措施以减小安全隐患。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽选2019年1月至2019年11月我院神经外科31例行大、中手术患者作为研究对象。其中男10例，女21例，患者年龄4～68岁。平均年龄（51.8113.73）岁，血色素在71～160g/L，平均（115.3225）g/L。住院日在4～44天，平均住院日（16.0645）天。出血量在100～3000ml。平均出血量（506.7741）ml。研究对象中脑膜瘤11例，胶质瘤7例，动脉瘤8例，其他肿瘤4例，入院时患者均无其他严重基础疾病及并发症，神志清楚，能够正确表达自己感情[2]，急诊小脑出血1例处于昏迷状态。护理对象的性别、年龄、疾病等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

根据我院修订的“手术患者压疮高危因素评估量表”初步进行评估，内容包含：性别与年龄、BMI值、受压皮肤情况、手术体位、预计手术时间、存在摩擦力和/剪切力、特殊手术因素等综合评估。其中包含评估分值：10-14分，低危险度；15-19分，高危险度；≥20分，非常危险。评估分值≥15分，申报难免压力性损伤高危备案。评估值＜15分，同时具备有手术时间＞6小时、出血＞800ml、高度水肿、极度消瘦、心肺复苏术、低蛋白血症等其中之一因素的可申报难免压力性损伤高危备案。对31例患者评估结果：10-14分：低危险度20例（64.51%）；15-19分：高危险度7例（22.58%）；≥20分：非常危险4例（12.90%）[5]。

因各肿瘤部位、出血部位不一致,因此手术体位复杂、要求也较高,因病人客观条件及手术时间长短均不同,手术室体位摆放导致皮肤压力性损伤较为常见[3]，难免性皮肤压力性损伤率较高。因此针对预防的难点进行探讨，提出护理干预措施，旨在降低神外科病人皮肤压力性损伤发生率[5]。要求护理措施包括：①个性化预防：做好术中皮肤压力性损伤的风险评估工作，手术前访视病人，给病患在手术前普及手术的常规知识、普及导致皮肤压力性损伤的因素以及出现后的处理流程，答疑解虑，给予心理疏导，减轻焦虑并获得更好配合。使病患对手术程序有基本的了解以达到解除顾虑，心情放松。②加强医护患合作:与手术医生和管床医生、麻醉医生来到床边根据病人个体情况及手术要求情况共同探讨手术体位摆放方式，综合分析、讨论手术特殊体位情况，总结出最佳体位摆放方式。③护护合作：管床护士共同为手术患者准备术野皮肤，避免皮肤发生损伤，耳廓皮肤清洁彻底、到位。④环境适宜：手术间内温度21℃-25℃，湿度40%之间，输液温度预热37℃。根据评估肢体末梢温度情况使用体外加温治疗仪充分保暖。⑤物齐技巧：手术物品、特殊物品准备齐全到位、专科护士技术娴熟、反应敏捷、配合默契。⑥人文关怀：根据生命体征观察评估，同步关注病人的心理情绪，告知手术进展程度.使病患放松心情。三方三次核查无误，麻醉完成后再次清洁术野皮肤，经手术医生、麻醉医生与巡回护士观察瞳孔三方确认，巡回护士用专用眼贴膜保护眼球避免消毒液渗入损伤眼结膜[4]。⑦平卧位时，将手术床调至符合手术无菌要求高度，巡回护士与手术医生和麻醉医生共同根据病人的生理曲线确保不影响呼吸、循环功能，摆放手术体位，将病人摆至符合手术医生手术要求的手术床尺寸，禁止拖、拉、推等动作，保护骨隆突出皮肤，与手术医生共同确认将床头摇高15°～30°以减小头部受压部位的皮肤负重，同时合理使用耳廓保护贴及棉垫等保护垫，必要时在受压部位涂擦石蜡油或金黄膏以减小摩擦力。⑧因脑压小或特殊手术部位需要采取头低脚高体位，大大加大了护理体位摆放的难度，这也成为我们护理的难点，为缓解受压部位剪切力和缩短受压时间，降低手术皮肤压力性损伤风险，我们与医生充分沟通，等待打开颅骨骨窗充分暴露脑膜后再调低床头，待充分止血完成后又立刻调至水平位。后颅窝手术的患者则采取颅脑头钉支撑头部替代颅脑头架支撑方式。⑨术中严密观察尿量及各项生命体征，同时与手术医生及麻醉医生做好沟通工作，保证患者手术中的正常血压，严防病人发生水肿导致循环不佳从而增加皮肤压力性损伤的发生率。⑩术后及时记录患者的身体皮肤及生命体征情况并积极采取有效措施，减少患者的不适和损伤。

2 结果

通过医护人员保持高度集中的工作精神状态以及不断地反思总结，以优质的责任制护理措施保障了手术的顺利进行。31例手术病人中11例已达到申报难免压力性损伤高危备案，2例发生皮肤压力性损伤。有27例需要采取平卧头偏一侧45°～60°体位，（其中20例评为低危险度；7例评为高危险度，申报难免压力性损伤高危备案）4例需要头低脚高位（2例发生皮肤压力性损伤：其中1例同时具备高度水肿、手术时间＞6小时，出血3000ml，术中输6单位红细胞，自体血液500ml，评估总分值为25分；1例极度消瘦，出血＞800ml，评估总分值为22分，均申报难免压力性损伤高危备案）。发生率为6.4%，其余均未发生皮肤压疮，手术后30例安返病房，1例转重症监护室继续治疗，无医疗护理投诉事件发生。

3 体会

综上所述，神经外科手术技术操作精细，生理解剖复杂且时间长，发生皮肤压力性损伤概率极高。应根据体位摆放要求情况做好预见性分析。在客观条件约束下，应详细结合手术过程步骤联合实际情况，及时与手术医生沟通并保证手术顺利进行的同时，预知手术风险程度，综合、细致、全面并大胆地通过改良手术体位摆放的时间节点，尝试改良传统平卧体位要求，抬高床头15°-30°体位摆放等细节措施对预防和减少发生皮肤压力性损伤的发生具有十分重要的意义，不仅可以缩短住院时间，对促进患者的康复及伤口愈合也具有十分重要的作用。同时患者及家属对护理的满意程度也大大地提高。医护人员应该大胆尝试体位摆放的改良措施，提高优质护理服务措施的成效。