不同经验超声医师对小儿肺炎超声诊断一致性的研究

付巧梅，王 岳，周锋盛，吴鹏西，项霞青（通讯作者）

（1无锡市儿童医院超声医学科 江苏 无锡 214023）

（2无锡市人民医院超声医学科 江苏 无锡 214023）

小儿肺炎是我国婴幼儿病死三大因素之一，近年来发病率有明显上升趋势[1]，既往小儿肺炎的诊断主要是根据临床症状、胸部X线摄片及实验检查。近年来，随着国内外学者的研究深入，发现超声对诊断肺部疾病具有很高的敏感性和特异性，并已越来越多的被用于成人和儿童多种肺部疾病的诊断[2]，本研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年1月我院呼吸科的50例患儿，其中男性22例，女性28例；年龄3个月～12岁，平均（3.77±2.84）岁；临床表现为发烧、咳嗽、呼吸加快、呼吸急促、喘息或胸痛、胸壁吸气凹陷、肺部湿罗音以及管状呼吸音等。

1.2 仪器与方法

入院48h内对每位患儿行肺部超声检查，采用Philips iU-22凸阵探头，频率1.0～5.0 MHz；L12-5线阵探头，频率5.0～12.0 MHz。扫查方法：①由一位肺超声经验丰富、专门从事肺超声的医师根据患儿的胸骨旁线、腋前线、腋后线、脊柱线将扫查范围分为前区、侧区及后区三个区域，以乳头连线将每个区域分为上、下两部分，即前上、前下、侧上、侧下、后上、后下共12区。患儿安静状态下分别采取仰卧位、俯卧位，必要时采取坐位及侧卧位，按顺序对12区进行超声扫查并记录图像。②超声图像可明确显示小儿肺炎的相关超声征象：A-线（见图1a）、B-线（见图1b）、胸膜线异常（见图2a）、胸腔积液、肺实变（见图2c、2d）、肺滑动征、空气支气管征（见图2b）。

1.3 分组情况

6名超声医师依据诊断经验分为三组，A组医师2名，具有2年以上肺部超声经验；B组医师2名，具有1年以上、2年以下肺部超声经验；C组医师2名，具半年以上、1年以下肺部超声经验。6名超声医师在对患儿的临床表现和X线摄片结果双盲法的前提下独立评估50例小儿肺炎肺超声声像图。

图1 肺部超声征象

图2 小儿肺炎胸膜线异常及肺组织实变声像图

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件分析所得数据，配对计数资料比较，应用Kappa检验计算k值评价组间一致性[3]，0.81～1.00表示一致性极好；0.61～0.80表示一致性良好；0.41～0.60表示一致性中等；0.21～0.40表示一致性尚可；0～0.20表示一致性差。计数资料比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 评估组间对不同声像图特征的一致性

胸腔积液一致性极好；A-线消失、多发B-线存在一致性良好；随着肺部超声经验的减少，肺实变、肺滑动征、胸膜线异常、空气支气管征下降一致性均下降，其中胸膜线异常最明显。见表1。

表1 组间一致性（K值）

2.2 各组超声与胸片诊断肺炎的一致性

A、B、C组内超声医师对小儿肺炎的诊断一致率分别为98%、86%、78%，随着肺超声经验的减少而下降。A组与B组比较差异统计学意义（χ2=4.89，P=0.027），A组与C组比较差异有统计学意义（χ2=9.47，P=0.002），B组与C组比较差异无统计学意义（χ2=1.08，P=0.298）。A组超声医师对小儿肺炎诊断一致性极好（Kappa=0.83，95%CI:0.70～0.95）；B组诊断一致性良好（Kappa=0.69，95%CI:0.49～0.87）；C组诊断一致性中等（Kappa=0.32，95%CI:0.29～0.72）。见表2。

表2 各组超声与胸片诊断肺炎的一致性（例）

3 讨论

不同肺部经验医师对小儿肺炎声像图特征的一致性小儿肺炎特征性的声像图特征包括：A-线消失、多发B-线存在、肺实变、肺滑动征、胸腔积液、胸膜线异常、空气支气管征等。小儿肺脏的特点为肺脏弹力组织发育差，血管丰富间质发育好，肺泡含量少，肺脏内含气少、含血多，易被粘液阻塞，因此易发生肺炎、肺气肿以及肺下部坠积性淤血[4-5]。肺实变是小儿肺炎的重要声像图征象，与肺实变相伴的还有空气支气管征也是小儿肺炎的重要征象。小儿肺炎除了大叶性肺炎还包括间质性肺炎和支气管肺炎，因此不是所有肺炎患儿都出现肺实变，A-线消失和B-线很容易被识别，因此A-线消失、多发B-线存在三组间的一致性良好。三组间随着肺部超声经验的减少，对肺实变、肺滑动征、胸膜线异常、空气支气管征认识的一致性均下降，其中胸膜线异常最为明显，主要原因为正常胸膜线为一清晰晰、光滑、规则的线状强回声，肺野强回声有明显的角度依赖性，即其强度在声像图上容易多变，具有明显的不稳定性，所以对于正常胸膜线声像图的识别需要超声医师具备一定肺部经验。所以，对于无论是肺部超声经验丰富还是经验缺乏的超声医师，胸腔积液都很容易被识别；而A-线消失、多发B-线存在需要一定的肺部超声经验。随着肺部超声经验的减少，医师对肺部超声认知和理解的减少，肺实变、胸膜线异常、空气支气管征诊断一致性的明显下降。因此肺部超声经验是超声医师正确识别小儿肺炎相关声像图的重要影响因素。

综上所述，肺部超声经验丰富的医师对小儿肺炎可提供一致而准确的诊断。加强超声医师对肺部超声的足够时间的培训，提高其认知度，才能得出一致而准确的诊断，从而为小儿肺炎临床诊断及疗效监测提供依据，联合X线摄片检查可以减少患儿的X线辐射剂量，具有很好的临床推广价值和前景[6]。