硬膜外低浓度盐酸罗哌卡因加微量舒芬太尼用于分娩镇痛的效果观察

童美勉 刘晓芳 冯宇峰

【摘要】 目的：觀察低浓度盐酸罗哌卡因复合微量舒芬太尼行硬膜外分娩镇痛的效果及安全性。方法：选择2019年6月-2020年8月本院收治的92例初产妇，按随机数字表法分为两组，每组46例。观察组应用盐酸罗哌卡因复合微量舒芬太尼硬膜外分娩镇痛，对照组采用常规分娩方式。比较两组产妇干预前、干预5 min、30 min、1 h、宫口全开（第一产程）、第二产程、第三产程的视觉模拟疼痛评分（VAS）及产程时间和新生儿Apgar评分。结果：观察组干预5 min、30 min、1 h、宫口全开（第一产程）、第二产程与第三产程的VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组第一产程时间比对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。两组第二产程、第三产程时间及新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：低浓度盐酸罗哌卡因复合微量舒芬太尼能有效降低产妇分娩疼痛程度，缩短第一产程，可促进分娩，改善分娩结局，安全可靠，不影响新生儿Apgar评分。

【关键词】 盐酸罗哌卡因 舒芬太尼 硬膜外阻滞 分娩镇痛

Effect Observation of Epidural Low Concentration Ropivacaine Hydrochloride Combined with Microscale Sufentanil Used on Labor Analgesia/TONG Meimian， LIU Xiaofang， FENG Yufeng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： -171

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect and safety of low concentration Ropivacaine Hydrochloride combined with microscale Sufentanil used on epidural labor analgesia. Method： A total of 92 cases of pregnant women in our hospital for labor from June 2019 to August 2020， in accordance with the random number table method were divided in two groups， 46 cases in each group. The observation group adopted Ropivacaine Hydrochloride combined with microscale Sufentanil for epidural labor analgesia and the control group adopted conventional delivery method. The visual analogue scores （VAS） were compared between two groups before intervention， at the time points of 5 min， 30 min， 1 h after intervention， and full uterine opening （the first stage of labor）， the second stage of labor and the third stage of labor， the duration of labor and Apgar score of newborn were compared. Result： The pregnant women VAS score at the time points of 5 min， 30 min， 1 h after intervention， the first stage of labor， the second stage of labor and the third stage of labor in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The first stage of labor in the observation group was shorter than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the second and third stages of labor and neonatal Apgar score between two groups （P>0.05）. Conclusion： Low concentration of Ropivacaine Hydrochloride combined with microscale of Sufentanil can effectively reduce the degree of labor pain， shorten the first stage of labor， promote delivery and improve the outcome of delivery. This method is safe and reliable and does not affect the neonatal Apgar score.

[Key words] Ropivacaine Hydrochloride Sufentanil Epidural block Labor analgesia

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

Doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.040

分娩疼痛是产妇在分娩过程中因剧烈疼痛，引起产妇血液循环中的儿茶酚胺分泌增加，血管及子宫肌肉痉挛收缩，子宫血流减少，增加耗氧量，母婴易发生低氧血症和酸中毒等，许多产妇出现焦虑、恐惧等情绪[1]。为减少产妇在分娩过程中的痛苦和体能消耗，国家卫生健康委于2018年发布了《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，提出2018-2020年在全国开展分娩镇痛试点，并逐步在国内各家医院陆续开展分娩镇痛这项诊疗技术。分娩镇痛有多种方式，国内外专家学者一致认为，目前椎管内分娩镇痛是较为确切的方法[2]。有效的分娩镇痛不仅能减少疼痛，而且对保证母婴安全有重要作用[3]。笔者采用低浓度盐酸罗哌卡因复合少量舒芬太尼应用于硬膜外镇痛分娩与常规无明显干预产妇分娩进行对比观察。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年6月-2020年8月本院收治的92例初产妇，按随机数字表法分为两组，每组46例。观察组应用盐酸罗哌卡因复合微量舒芬太尼硬膜外分娩镇痛，对照组采用常规分娩方式。纳入标准：（1）均为初产妇，ASAⅠ、Ⅱ级;（2）单胎、足月、头位妊娠。排除标准：（1）特殊疾病如：头盆不称、前置胎盘、胎盘植入、胎儿宫内窘迫等;（2）严重妊娠合并症和严重妊娠并发症;（3）自然分娩禁忌证;（4）宫缩乏力和产程进展缓慢;（5）椎管内穿刺麻醉禁忌证;（6）局麻药过敏史。本研究经本院伦理委员会批准，产妇与其家属自愿参与并签署镇痛知情同意书。

1.2 方法 （1）对照组产妇实行常规分娩干预，如产科采用的导乐陪伴等，产妇分娩前6 h不再使用镇痛药物，给予常规吸氧，密切监测记录产妇生命体征、胎心、宫缩状况、产程进展情况等，必要时进行产钳助产或者转剖宫产。（2）观察组给予分娩硬膜外自控镇痛，当产妇出现规律性宫缩且要求镇痛之后给予实施。产妇进入产房（可用于麻醉操作的产室），常规建立外周静脉通道输液，面罩吸氧;生命体征监测：心率（HR），无创血压（BP）、脉搏及血氧饱和度（SpO2）。选择L3～4或L2～3间隙，严格按照操作规范进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向头端置入硬膜外导管3～4 cm。回抽无脑脊液和血液后，经硬膜外导管注入1%利多卡因注射液（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H20023777，规格：0.1 g︰5 mL）5 mL，观察3～5 min，无异常现象，将0.08%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：瑞典AstraZeneca AB，批准文号：注册证号H20140763，规格10 mL︰100 mg）和0.4 μg/mL枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：50 μg︰1 mL）混合液10 mL注射到硬膜外腔中，连接自控硬膜外镇痛泵（PCEA），用负荷量-持续背景剂量-PCEA量（LCP）的给药方式，参数分别设置溶液总量100 mL，负荷剂量15 mL，背景输入量7～9 mL /h，一般8 mL/h，PCEA剂量

6～8 mL，锁定时间20～30 min。根据产妇疼痛情况，在此范围内进行药物剂量个体化调整。实施分娩镇痛期间，监测记录产妇的生命体征，控制麻醉平面在T10以下。密切观察并记录宫缩状况、胎心变化、产程进展情况，发现问题及时给予对症处理，分娩结束缝合会阴后拔除硬膜外导管。

1.3 观察指标与判定标准 （1）观察记录两组产妇的疼痛程度。采用视觉模拟评分法（visual analogue score， VAS）评估产妇在干预前、干预5 min、

30 min、1 h、宫口全开（第一产程）、第二产程、第三产程的疼痛程度，向产妇和家属详细介绍VAS相关知识，方法：在一张白纸上画一条长10 cm的直线，最左端写“无痛”（0分），最右端写“剧痛”（10分），中间从左到右按顺序依次标识相应的数字，让被测者根据疼痛程度在直线上相应位置画标记，测量无痛端至标记之间的距离即为疼痛强度评分。0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[4]。产妇VAS分数越高，说明其疼痛程度越严重。（2）记录两组产妇第一、二和三产程时间。（3）观察两组新生儿Apgar评分，该评分包括五项体征，即新生儿皮肤颜色、呼吸、心搏速率、反射与肌张力，评分标准：<4分为重度窒息，4～6分为轻度窒息，7～10分为正常。

1.4 统计学处理 用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较 观察组：年龄23～35岁，平均（27.42±2.51）岁;体重指数21～28 kg/m2，平均（25.67±2.33）kg/m2;孕周36～40周，平均（38.11±0.81）周。对照组：年龄24～35岁，平均（27.67±2.60）岁;体重指数22～28 kg/m2，平均（25.10±2.55）kg/m2;孕周37～42周，平均（38.44±0.79）周。两组产妇一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组各时间点产妇VAS评分比较 兩组产妇干预前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组干预后5 min、30 min、1 h、宫口全开（第一产程）、第二产程与第三产程的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组产妇产程时间比较 观察组第一产程时间较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）;两组第二、三产程时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组产妇新生儿Apgar评分比较 对照组新生儿Apgar评分为（8.55±1.02）分，观察组为（8.09±1.54）分，两组比较差异无统计学意义（t=0.833，P=0.625）。

2.5 两组产妇不良反应发生情况比较 两组均无神经损伤、感染等并发症。对照组恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留为3、1、1例，不良反应发生率为10.87%。观察组为4、1、1例，不良反应发生率为13.04%。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.103，P=0.748）。

3 讨论

分娩疼痛主要是分娩过程中，由于子宫收缩、胎儿入骨盆、宫颈扩张引发的骨盆会阴剧烈扩张、内脏牵拉、盆腔盆底组织受到挤压等因素所导致，且疼痛贯穿整个产程，尤其是从子宫规律宫缩的第一产程开始至胎儿娩出的第二产程结束甚为剧烈[5]。分娩疼痛引起的器官组织疼痛刺激是由T10～L5和S1～5神经传导支配的[6]。硬膜外阻滞麻醉是临床中常用的椎管内阻滞麻醉类型，用于分娩镇痛，用药少，起效快，镇痛效果明显，对产妇骨盆底肌肉具有一定松弛的效果，且对母婴无不良影响[7]。不同硬膜外阻滞椎间隙穿刺点，分娩镇痛效果良好，故选择解剖结构定位清晰、穿刺路径容易的椎间隙有利于实施分娩镇痛[8]。同时，硬膜外阻滞麻醉用于分娩镇痛，可控性强，镇痛佳，既能缓解产妇的紧张焦虑情绪，减少体力消耗，又能利于产道松弛，缩短产程[9]。另外低浓度的硬膜外局麻药不影响第二产程的持续时间，产妇和新生儿结局相似[10]。

盐酸罗哌卡因是一种新型长效酰胺类的局部麻醉药物，具有毒性低，安全性高的特点[11]。该药物在低浓度（0.2%～0.375%）时，使感觉神经与运动神经处于分离状态，即只阻断疼痛的感觉神经纤维的传导，而不阻断运动神经纤维的传导，故躯体腹肌收缩力和子宫收缩力无削弱;在抑制痛觉神经传导发挥镇痛的效果同时，能够松弛盆底肌、阴道、宫颈等产道组织，促进产程进展而缩短整个产程[12]。舒芬太尼是一种人工合成的强效阿片受体激动剂，主要作用于体内脊髓周围神经阿片受体，并抑制释放疼痛介质P，从而达到镇痛的效果[13]。需要特别强调注意的是：由于舒芬太尼脂溶性高，可以通过子宫胎盘屏障进入胎儿的血液循环，或多或少抑制胎儿的呼吸、循环中枢，但与该药物的抑制特性和剂量相关[14]。研究表明，舒芬太尼在肝脏内通过芳香羟基化作用进行生物转化、代谢形成N-去烃基和O-去甲基的代谢产物，经肾脏随尿液排出体外，不会形成药物堆积;当浓度小于0.6 μg/mL时，产妇不会出现宫缩感觉缺失、肢体活动受限等情况，有效地减少了副作用的发生[15]。

局部麻醉药物盐酸罗哌卡因的脂溶性低，心脏毒性低微，与舒芬太尼混合用于硬膜外阻滞麻醉分娩镇痛，能阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞功能，充分发挥强力镇痛作用，同时缓解产妇焦虑恐惧，利于产妇顺利生产，对产妇循环、呼吸、中枢系统及新生儿机体无较大影响[16]。此外，有研究表明，盐酸罗哌卡因复合舒芬太尼可有效预防产妇在分娩过程中，因过度换气造成的呼吸性碱中毒，并降低产妇体内血红蛋白的氧亲和力，确保具有足够的氧含量释放，避免新生儿发生低氧血症，有利于提高分娩质量与安全性[17]。

应用低濃度（0.08%）盐酸罗哌卡因复合微量（0.4 μg/mL）舒芬太尼混合液进行硬膜外阻滞麻醉镇痛，能减少麻药的浓度和用量，综合两种药物的优势，发挥协同作用，起效迅速，有效阻断痛觉神经传导，镇痛功能强，持续时间长，安全阈值高，产程进展快，母婴并发症少[18]。本研究结果显示：观察组干预后5 min、30 min、1 h、宫口全开（第一产程）、第二产程和第三产程的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组第一产程时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。硬膜外罗哌卡因复合舒芬太尼混合镇痛效果显著，可帮助产妇减轻分娩痛苦，药物不良反应率较低，满意度较高[19]。本研究两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。低浓度盐酸罗哌卡因复合微量舒芬太尼应用于硬膜外隙阻滞下分娩镇痛，并不会降低新生儿Apgar评分[20]。两组均无神经损伤、感染等并发症。两组不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。采用硬膜外自控镇痛泵（PCEA）技术，分娩过程产妇保持清醒，配合度高，不易发生误吸，用药平稳可控，母婴更安全[21]。

综上所述，低浓度盐酸罗哌卡因复合低剂量舒芬太尼应用于硬膜外隙阻滞下分娩镇痛能够有效减轻产妇生产过程中的疼痛，加速第一产程，不降低新生儿Apgar评分，是目前临床分娩镇痛的有效方法，可供临床参考。

参考文献

[1]郑晶晶，董小琼，何美珍，等.不同分娩体位对高龄产妇分娩结局及疼痛程度的影响[J].中国妇幼保健，2020，35（18）：3350-3352.

[2]沈晓凤，姚尚龙，冯继峰，等.中华医学会麻醉分会分娩镇痛专家共识（2017版）中国麻醉学指南与专家共识[M].

2版.北京：人民卫生出版社，2017：251-257.

[3] Gang Chen，Maowei Gong，Yi Liu.Comparison of ropivacaine plus sufentanil and ropivacaine plus dexmedetomidine for labor epidural analgesia：A randomized controlled trial protocol[J].Medicine，2020，99（36）：e22113.

[4] Maatta J H，Jaro K，Markus P，et al.Refined phenotyping of modic changes：imaging biomarkers of prolonged severe low back pain and disability[J/OL].Medicine，2016，95（22）：3495.

[5] Yunan Lin，Qiang Li，Jinlu Liu，et al.Comparison of continuous epidural infusion and programmed intermittent epidural bolus in labor analgesia[J].Therapeutics Clinical Risk Management，2016，12（1）：1107-1112.

[6] Tien M，Allen T K，Mauritz A，et al.A retrospective comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for maintenance of labor analgesia[J].Current Medical Research & Opinion，2016，32（8）：1435-1440.

[7] Lu Y Y，Cai J J，Jin S W，et al.Application of dural puncture epidural technique for labor analgesia[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2020，100（5）：363-366.

[8] Chunli Wu，Baolin Shi，Hong Jiang.Clinical observation of regular intermittent epidural injection combined with different puncture points in suppressing breakthrough pain in labour analgesia[J].Journal Obstetrics Gynaecology，2018：297-301.

[9] Roofthooft E，Barbé A，Schildermans J，et al.Programmed intermittent epidural bolus vs patient-controlled epidural analgesia for maintenance of labour analgesia：a two-centre，double-blind，randomised study[J].Anaesthesia，2020，75（12）：1635-1642.

[10] Xiao Feng Shen，Yunping Li，Shi Qin Xu，et al.Epidural analgesia during the second stage of labor：A randomized controlled trial[J].Obstetrics & Gynecology，2017，130（5）：1097-1103.

[11]卢园园，毛卫亮，夏瑞強，等.不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛对发热的影响[J].中华麻醉学杂志，2018，38（9）：1042-1044.

[12]郝晶，罗艳虹.罗哌卡因复合舒芬太尼自控硬膜外镇痛对初产妇分娩结局的影响[J].中国妇幼保健，2020，35（7）：50-52.

[13] Bouvet L，Roukhomovsky M，Desgranges F P，et al.Infrared thermography to assess dermatomal levels of labor epidural analgesia with 1 mg/mL ropivacaine plus 0.5 mg/mL sufentanil：a prospective cohort study[J].International Journal of Obstet Anesth，2019，41：53-58.

[14] Shuang-Qiong Zhou，Jing Wang，Wei-Jia Du，et al.Optimum interval time of programmed intermittent epidural bolus of ropivacaine 0.08% with sufentanyl 0.3 μg/mL for labor analgesia：a biased-coin up-and-down sequential allocation trial[J].Chinese Medical Journal，2020，133（5）：517-522.

[15] Oreilly-shan V，Lynde G C.Determination of ED50 and time to effectiveness for intrathecal hydromorphone in laboring patients using Dixons up-and-down sequential allocation method[J].BMC Anesthesiology，2018，18（1）：140-147.

[16]代虹，韩新，吕袁凯，等.程控硬膜外脉冲式输注不同剂量罗哌卡因复合舒芬太尼行阶梯式分娩镇痛对母婴的影响[J].临床麻醉学杂志，2020，36（10）：975-979.

[17] Gehui Li，Yuci Xiao，Xiaofei Qi，et al.Combination of sufentanil，dexmedetomidine and ropivacaine to improve epidural labor analgesia effect：A randomized controlled trial[J].Expermrntal and Therapeutic Medicine，2020，20（1）：454-460.

[18] José Manuel Costa-Martins，Cláudia Camila Dias，Marco Pereira，et al.Effects of local anesthetic on the time between analgesic boluses and the duration of labor in patient-controlled epidural analgesia：prospective study of two ultra-low dose regimens of ropivacaine and sufentanil[J].Acta Medica Portuguesa，2015，28（1）：70-76.

[19] Yanshuang Wang，Mingjun Xu.Comparison of ropivacaine combined with sufentanil for epidural anesthesia and spinal-epidural anesthesia in labor analgesia[J].BMC Anesthesiol，2020，20（1）：1-5.

[20] Shengxing Zheng，Wenwen Zheng，Tianqi Zhu，et al.

Continuing epidural analgesia during the second stage and ACOG definition of arrest of labor on maternal-fetal outcomes[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2020，64（8）：1187-1193.

[21] Onuoha O C.Epidural Analgesia for Labor：Continuous Infusion Versus Programmed Intermittent Bolus[J].Anesthesiol Clinics，2017，35（1）：1-14.

（收稿日期：2021-03-19） （本文編辑：程旭然）