吴斌主任中医师治疗干燥综合征用药规律研究

2021-06-15王晶易国祥李成荫王莎莎朱丰林曹春辉戴明珠戴敏

风湿病与关节炎 2021年5期

王晶　易国祥　李成荫　王莎莎　朱丰林　曹春辉　戴明珠　戴敏

【摘要】目的：分析吴斌主任中医师治疗干燥综合征的辨证思路与用药规律。方法：收集吴斌主任中医师2012年7月至2019年7月于重庆市中医院门诊治疗干燥综合征的医案，采用IBM SPSS Modeler 18.0统计软件对纳入数据进行频数分析、分层聚类分析、三项关联规则分析，总结处方用药规律。结果：纳入医案共涉及处方901首，药物176味，使用频率 > 30%的药物17味，有知母、北沙参、芦根、菊花、夏枯草、石膏等。高频药物四气五味以寒性、甘味居首位，归经频率 > 30%的有肺、胃、肝、脾经。高频药物聚类分析主要分为两大类。结论：吴斌主任中医师治疗干燥综合征的药物以清肝泻胃为主，益气生津为辅。

【关键词】干燥综合征;用药规律;数据挖掘;吴斌

On WU Bin's Medication Rules in the Treatment of Sj?gren's Syndrome

WANG Jing，YI Guo-xiang，LI Cheng-yin，Wang Sha-sha，ZHU Feng-lin，CAO Chun-hui，DAI Ming-zhu，Dai Min

【ABSTRACT】Objective：To analyze WU Bin's dialectical thought and medication rule in treating Sj?gren's syndrome.Methods：The medical cases of Sj?gren's syndrome by director WU Bin from July 2012 to July 2019 were collected from Chongqing Hospital of Chinese Medicine.IBM SPSS Modeler 18.0 was used to make frequency analysis，hierarchical cluster analysis and three related rules analysis to summarize the medication rules.Results：Nine hundred and one cases were included.There were 176 drugs，the frequency of 17 drugs of which was more than 30%，including Zhimu（Rhizoma Anemarrhenae），Beishashen（Radix Glehniae），Lugen（Rhizoma Phragmitis），Juhua（Flos Chrysanthemi），Xiakucao（Spica Prunellae），and Shigao（Gypsum Fibrosum）.The top-ranking drugs with high frequency are mainly of cold and sweet.The frequency of channel entry of the lung，stomach，liver and spleen channels was more than 30%.High frequency drug cluster analysis is divided into two main categories.Conclusion：Drugs used in WU Bin's medication are mainly those of clearing liver and descending stomach qi，and supplementing qi and promoting fluid production.

【Keywords】 Sj?gren's syndrome;medication rule;data mining;WU Bin

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一种全身性自身免疫性疾病，以淋巴细胞浸润外分泌腺为特征，属中医学“燥痹”范畴。SS以侵犯泪腺、唾液腺为主，临床以口干、眼干为主要症状，还可伴有腺体外表现，如关节炎、肌痛、皮疹、猖獗龋齿等症状[1-2]。本病多发于40～60岁女性，在我国发病率约为0.77%，男女之比约为1∶9[3]。目前，中医药治疗SS疗效明显[4-6]。吴斌主任中医师是重庆市中医院院级名中医，从事中医药防治风湿病研究工作多年，临床经验丰富，临证运用中药治疗SS疗效显著。本研究以数据挖掘方法对吴斌主任中医师治疗SS的用药规律进行系统分析，旨在促进中医药治疗燥痹的传承与创新。

1 资料与方法

1.1 资料来源收集吴斌主任中医师2012年7月至2019年7月于重庆市中医院风湿病科门诊治疗原发性SS医嘱1287例次，西医诊断符合2002年SS国际分类标准，中医诊断符合2013年《实用中医风湿病学》第2版“燥痹”诊断要点。共涉及中药处方901首，其中包含中药176味，累计用药频次12 697次，建立相应的数据库，病案信息完整，记录齐全。

1.2 数据预处理在进行统计前对数据进行规范化处理，将处方中的自然语言转化为计算机可以识别的规范化语言。根据2015年版《中华人民共和国药典》（简称《中国药典》）和21世纪课程教材《中药学》[7]确定中药名，如将“酒黄芩”规范为“黄芩”，“甘草片”“炙甘草”规范为“甘草”等;并对药物性味、归经、功效整理分类。

1.3 统计学方法采用WPS 2019建立数据库，将医嘱中所用中药与《中国药典》匹配，取现在较为常用的中药共176味。使用频率 > 30%的有17味，统计出17味中药药性、药味、归经的使用频次及频率。采用IBM SPSS Modeler 18中Apriori算法进行药物关联分析，关联分析的目的就是要寻找事物之间的联系和规律（Apriori算法是第一个关联规则挖掘算法。置信度是关联规则中重要概念之一，置信度较高的关联规则才是有用的关联规则）。采用IBM SPSS Statistics 24对使用频数较高的前17味中药进行系统聚类，由合并时的距离水平可以看出样品间的亲疏程度。把数据中一些相似程度较大的数据归为一类，把一些相互疏远的归为不同的类，探索临证组方用药规律。

2 结果

2.1 药物频率统计通过对901首处方中所用中药进行统计可以发现，知母使用频率高达91.34%，北沙参、芦根、菊花、夏枯草、石膏、黄芪、桑叶、麦冬均 > 60%。见表1。

2.2 药性、药味、归经统计通过对17味药物四气、五味、归经的频次、频率分析可以看出，寒性药居首位，频率为62.91%;甘味药使用频率为85.30%。17味中药按归经分类，使用频率 > 30%的有肺经、胃经、肝经、脾经。见表2、表3。

2.3 药物分层聚类分析对17味高频中药进行聚类分析，主要可分为两大类：石膏、知母、芦根、夏枯草、桑叶、菊花、黄芪、麦冬、北沙参、生地黄、葛根为治疗SS基础方;而六神曲、白术、隔山撬、马兰草固护脾胃，栀子清中焦郁热，甘草调和药性。见图1。

2.4 三项关联规则分析以17味高频中药为分析对象，设置最小置信度为90%，最小支持度为10%，结果见表4。三项关联规则分析表明，临证最常用的配伍有知母、石膏、夏枯草，其次是知母、芦根、夏枯草及夏枯草、石膏、芦根等，同时可看出临床治疗SS的基础方包含石膏、知母、芦根、夏枯草、桑叶、菊花、北沙参、麦冬。

3 讨论

3.1 病因病机、辨证 SS属中医学“燥痹”范畴，《黄帝内经》提出“燥盛则干”的理论，认为“燥盛伤津，耗伤阴液，不荣则干”。《素问·至真要大论篇》病机十九条提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，故燥是重要致病因素。燥热有内外之分，外感时燥病邪称为外燥，如《通俗伤寒论》所言：“若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热。”而久病内耗、年老体弱，渐致肾精亏虚，真阴不足，脏腑皆亏，诸脏失濡，虚热乃生，燥热乃积，此为内燥。本病多发于老年女性，女子以阴血为本，人至老年则天癸渐竭，冲任渐虚，血海失充，阴虚津亏，加之燥邪乘虚入侵，则津枯血燥，发为燥痹[8-10]。西医学研究亦证实，女性性激素水平降低或雌雄激素比例失衡与SS发病密切相关[11]。吴斌主任中医师认为，本病的病机以阴虚为本，燥热为标，阴虚燥热互为因果，但燥热是发病的主要病机[8]。

《素问·经脉别论篇》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见津液输布代谢与脾胃肺肾有关，而五脏之中肝主疏泄，有疏通、畅达全身气机的作用，可调节气血津液的运行，气行则血行，气行则津布，故津液输布亦与肝密切相关。肺为娇脏，喜润恶燥，燥邪伤肺，耗气伤津，常常出现肺气虚、肺阴不足之症。津液的生成输布有赖于脾胃的运化，脾胃运化失职，津液推动无力，清窍失养而燥，故见口眼干燥。肾者主水，肾阴虚四肢百骸失于滋润而见口舌干燥;另虚火妄动进一步灼伤津液，故本病气阴两虚以肺脾肾为主。SS患者以口干、眼干为主要症状，是辨证的关键依据。吴斌主任中医师认为，追究其根本是燥热为患，胃热偏盛，既灼肺津，又耗肝肾之阴，胃肠津亏无以上承故口干。肝气通于目，在液为泪，肝热灼津，则眼干。故燥热以胃热、肝热为主。因而吴斌主任中医师临证施治重视燥热这一主要矛盾，以肝胃论治燥热为主[8，12]。高频药物的药性分析表明，寒性药物高达62.91%，这与吴斌主任中医师认为燥热是主要矛盾的辨治观点相吻合。

吴斌主任中医师认为，燥痹在阴虚燥热的基础上，病机可发生虚实转化，病变过程中常兼有肝郁、热毒、气虚、血瘀等证。如燥热灼阴，肝阴乏源，肝气不疏，患者常有胁肋胀痛、情志抑郁、腹胀等肝郁症状;燥热日久化毒，热毒侵袭娇肺，阻滞关节，患者常有咽痛干咳、腮腺肿痛、关节肿痛等热毒症状;或燥热耗气伤阴，患者常伴神疲懒言、纳差、便溏等肺脾气虚症状;或久病津枯、燥入血分，患者常有肌肤甲错、痛经、经少等血瘀症状。这与高频药物的归经分析中，吴斌主任中医师重视肺、胃、肝、脾经相符。

3.2 用药经验从药物的频率统计可以看出，高频中药以清肝泻胃为主，益气生津为辅，体现撤热存津之义。药性是寒温并用，以寒性清热泻火为主，辅以温性药物防其苦寒败胃;药味以甘味滋补、苦味泻火为主;归经主要从肺经、肝经、脾胃经着手，从胃热、肝火、肺阴辨证调治。高频药物聚类分析可聚为两大类，其中生地黄、葛根、黄芪、麦冬、桑叶、北沙参、石膏、菊花、夏枯草、知母、芦根为一类：知母、石膏、芦根同归肺经、胃经，知母、石膏清热泻火，滋阴润燥;芦根甘能益胃和中，寒能除热降火，热解则津生，故芦根可助知母、石膏清胃生津。夏枯草、桑叶、菊花共入肝经，夏枯草有清泻肝经实火、明目之功，朱丹溪谓其既能补厥阴肝家之血，又辛能散结、苦寒泻下降热。桑叶、菊花能清热平肝明目，《本草纲目》言菊花能补水所以制火，益金所以平木，木平则风息，火降则热除，夏枯草、桑叶、菊花相配清肝明目。黄芪、北沙参、麦冬、生地黄、葛根益气滋阴，生津润燥。清热凉血、健脾益胃的马兰草、炒栀子、隔山撬、麸炒白术、甘草、炒六神曲为一类，《慎斋遗书》言：“诸病愈，必寻到脾胃之中，方无一失。”脾胃乃后天之本，脾胃健运则阴液生化有源。且苦寒清热易损伤脾胃，故在用药时顾护脾胃，标本兼顾。从三项关联规则分析中发现，吴斌主任中医师临证最常用的配伍为知母、石膏、夏枯草，其次是知母、芦根、夏枯草，及夏枯草、石膏、芦根等。从药物的聚类分析和三项关联规则分析可以看出，吴斌主任中医师治疗燥痹攻补兼施，清热不伤阴，祛邪不伤正。

吴斌主任中医师治疗燥痹谨守病机、辨证论治，并结合长期临床经验总结出撤热存津方，药物组成有石膏、知母、夏枯草、桑叶、菊花、黄芪、北沙参、麦冬、生地黄、葛根、芦根、牛膝。方中石膏、知母、芦根清胃热、生津液以解口干;夏枯草、桑叶、菊花泻肝火明双目以治眼干;黄芪、北沙参、麦冬、生地黄益气养阴、补肺益肾，培补气阴之本;配葛根升脾运津;再佐牛膝逐瘀通经，导热下行。全方共奏清热存液之功。燥痹临床表现复杂多变，吴斌主任中医师临证以撤热存津方加减论治，遇乏力、纳差、便溏、舌体淡胖者，加党参、茯苓、白术、甘草健脾益气;目赤咽痛、舌红、脉弦者，加马兰草、栀子、丹参清热泻火，凉血解毒;胃脘胀满、纳谷不消、舌苔腻者，常将石膏减量，佐隔山撬、炒六神曲、炒山楂、紫苏、藿香消食行气和胃;不得眠者，加牡蛎、五味子敛阴潜阳;伴有关节肿痛者，加忍冬藤、延胡索清热解毒、活血通络止痛;肺热燥咳者，加玉竹、天花粉养阴润燥;久病津枯血瘀见肌肤甲错、舌质暗者，加莪术、红花活血通絡、软坚散结;胁肋胀痛、情志不舒者，加郁金、白芍行气解郁、养血柔肝等[8]。

本研究通过药物频次、频率、性味、归经、分层聚类、药物关联等数据挖掘的方法分析吴斌主任中医师治疗SS的用药经验及规律。吴斌主任中医师针对燥热这一主要病机，在治疗用药中以清肝泻胃为主，益气生津为辅，同时兼顾脾胃，为SS的中医药治疗提供新的思路，对燥痹辨证选药有一定的指导意义。燥痹临床表现复杂，在总结专家经验的基础上，临床用药随证变化，方能更好地传承与发展中医药优势。

参考文献

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收稿日期：2020-12-10;修回日期：2021-01-22

基金項目：国家自然科学基金（81804086）;重庆市科研院所绩效激励引导专项（cstc2018jxj1130016，cstc2017jxj1130033）;重庆市自然科学基金面上项目（cstc2019jcyj-msxmX0714，cstc2020jcyj-msxmX0404）