床旁超声对危重患者长期留置导尿管后拔管及膀胱功能恢复的影响

徐艳苹

（中山火炬开发区医院 ICU，广东 中山 528300）

0 引言

危重症患者因发病急促，病情较为严重等原因需要长期留置尿管，因持续不断的尿液排出促使膀胱长时间处于空虚状态，并且膀胱括约肌失去其生理状态，导致膀胱收缩初雪爱你障碍，使得患者在拔管当天出现尿潴留的现象[1]。临床常规采用夹闭尿管，每3 小时开放尿管1 次定时充盈和排空，促进膀胱功能恢复，但并发症频发，降低患者生活质量[2]。超声观察膀胱尿道简单直观，现有研究表明，膀胱血流减少与膀胱充盈密切相关，而膀胱充盈状况可通过床旁超声检查测量膀胱功能加以反映。基于此，本研究将其应用于危重症患者中，探讨临床应用价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018 年3 月至2019 年12 月收治的60例长期导尿危重患者，将其分为对照组（n=30）和观察组（n=30）。对照组男18 例，女12 例；年龄65～78 岁，平均（70.36±2.20）岁；病程2～9 个月，平均(2.41±0.31)月。观察组男13 例，女17 例；年龄66～79 岁，平均（70.39±2.26）岁；病程1～8个月，平均(2.2±0.11)月。上述一般资料两组患者对比无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①意识障碍无法配合者；②年龄65岁以上者；③预计生存期6 个月以上者。

排除标准：①病情不稳定预计患者的生存时间＜24h；②拔除尿管前转科或死亡；③合并尿路感染、肾功能不全等。

1.2 方法

对照组实施常规夹闭尿管，每3 小时开放尿管1次。患者在留置尿管72h 后在每天早上8 时进行尿管夹闭，白天每3 小时开放一次尿管，夜间每4 小时开放一次，每次开放时间为5min。

观察组实施床旁超声评估膀胱容量，根据患者膀胱充盈量确定开放时间。超声诊断仪评估膀胱容量。由接受过统一训练的护士掌握放尿时机，当尿液集聚超过300mL 时开放尿管，每次开放时间为5min，开放完成后再次对膀胱的容积进行有效测定，对于有残余尿量的患者需要持续排尿直至尿液排尽，当尿液接近300mL 时开放尿管，每次开放5-10min 后再次进行膀胱容量测定，有残余尿量需要继续开放尿管直至尿液排尽，选择每位患者最短的膀胱充盈时间作为导管打开和夹紧之间的时间间隔，夜间开放可延长至4h，如果患者的膀胱充盈与脐平行，可表示膀胱处于充盈的状态，此时可打开尿管。使用呋塞米类利尿剂时，因药物作用的高峰期在30min，则需要每30min 为患者检查一次膀胱，当用药后2h，可变更为1h 检查1 次膀胱充盈的状态。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）、输尿管相关症状评分（USSQ 评分）及并发症发生情况。

（1）APACHE Ⅱ评分：包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分，最高值为75 分，每一部分25 分，分值越高，患者恢复越好。

（2）USSQ 各项评分包括：身体疼痛症状、泌尿系症状及总体健康。①泌尿系统症状：血尿，排尿困难，尿失禁等11 项，每项得分1 到3，总分33。得分越高，效果越好。②身体疼痛症状：疼痛程度和部位等8 项，每项有1-3 分。总分为24 分，得分越高，疗效越好。③总体健康：7 个项目，包括患者对因放置输尿管支架和支架引起的不良反应的优缺点的意见，每项得分1 至3 分。总分为21 分，得分越高，效果越好。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.1 软件中分析，计数资料用%表示，采用χ2检验，计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的APACHE Ⅱ评分比较

观察组患者APACHE Ⅱ评分中的年龄评分无明显差异（P＞0.05），急性生理评分、慢性健康评分高于对照组（P＜0.05）,见表1。

表1 两组患者的APACHE Ⅱ评分比较[分，（）]

表1 两组患者的APACHE Ⅱ评分比较[分，（）]

2.2 两组患者的USSQ 评分比较

观察组患者USSQ 评分高于对照组（P＜0.05）,见表2。

表2 两组患者的USSQ 评分比较 [分，（）]

表2 两组患者的USSQ 评分比较 [分，（）]

2.3 两组患者并发症发生率

观察组并发症的总发生率20.00%，明显低于对照组的36.66%（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率[n（%）]

2.4 两组患者尿管拔除重置比较

干预后，观察组自行排尿率高于对照组（P＜0.05），两组患者的诱导排尿及尿管重置率无统计学差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者尿管拔除重置比较[n（%）]

3 讨论

危重患者因生命体征不稳定，病情变化快，需要长期留置导尿管[3]。临床通常使用常规夹闭尿管，每3 小时开放尿管1 次，在一定程度上促进膀胱功能的恢复，但仍有部分患者存在排尿困难，影响膀胱的收缩能力，从而加大治疗难度，对生命造成不同程度的影响[4]。为此探求合理的干预方法会患者的临床预后较为关键。

床旁超声观察患者的膀胱容量和逼尿肌的扩张和收缩，根据患者的需要释放尿液，即根据患者的排尿意图和膀胱的充盈速度放松膀胱，从而使肌群能够在中等程度的负荷下工作。膀胱括约肌收缩并保持平滑肌的张力，可降低膀胱挛缩，同时膀胱中的尿液储存和排尿功能继续发挥。此外，这种方法符合正常的排尿习惯，可以加快患者的排尿功能并将其恢复到正常状态[5]。

APACHE Ⅱ评分是对危重症疾病的评分，从而量化评价疾病的严重程度。本研究中，观察组患者APACHE Ⅱ评分中的年龄评分无明显差异（P＞0.05），急性生理评分、慢性健康评分高于对照组（P＜0.05）说明床旁超声对于危重患者长期导尿后拔管的效果较好。床旁超声可按需释放尿液，根据患者的尿意和膀胱的充盈速度使膀胱松弛，从而使该组肌肉在适度的后负荷下正常工作，使患者的排尿模式与正常排尿相似，并且膀胱括约肌收缩并维持平滑肌的张力减弱了膀胱挛缩，继续发挥膀胱的尿液储存和排尿功能，减少了急性生理反应，并保持了正常的身体指标[6]。

对患者进行USSQ 评分，这是手术后患者的常见评分标准。本研究中，观察组患者的USSQ 评分高于对照组（P＜0.05）。说明床旁超声对于危重患者生命体征的影响较小。床旁超声可以有效观察留置导管后的膀胱和逼尿肌。与留置导管前相比，逼尿肌为最大收缩压，膀胱容量和膀胱顺应性较之前有所降低。因此可通过床旁超声可以用来观察膀胱容量同时，在移开导管之前要夹紧导管以保持膀胱功能，可减少移开导管后泌尿系统的不良症状的发生[7]。

对两组患者的并发症进行分析。观察组并发症的总发生率为20.00%，明显低于对照组的36.66%（P＜0.05），说明床旁超声可降低危重患者并发症的发生。在重症患者中，由于长期卧床休息而导致尿液从过度充盈的膀胱快速排空，可能会导致局部缺血-再灌注损伤，从而影响机体的膀胱逼尿肌的功能。由此引发自主排尿中断。通过常规的间歇性夹紧导管，将导尿管拔出后会加重上述伤害的发生。膀胱长时间排空，导致膀胱收缩与和扩张能力变弱，排尿反射不能及时建立，因此无法进行正常排尿。发生尿留和尿失禁等并发症[8]。床边超声检查可使膀胱括约肌有规律地收缩，从而有助于保持平滑的肌肉张力；夹闭导尿管后充盈膀胱可改善膀胱的感觉和排尿功能，从而减少并发症的发生[9,10]。

本研究中，干预后，观察组自行排尿率高于对照组（P＜0.05），两组患者的诱导排尿及尿管重置率无统计学差异（P＞0.05），说明床旁超声可提高危重症患者自行排尿能力。尿液持续引流使膀胱长时间处于空虚状态，可引起膀胱张力减弱，使本应间断进行的排尿活动被废用，膀胱壁牵张感受器得不到刺激，排尿反射中断。在这种情况下，如果可以根据患者的排尿意图和膀胱的充盈速度放松膀胱，同时可以获得膀胱的储尿和排尿功能继续发挥作用，促进膀胱括约肌收缩，保持平滑肌的张力，加速患者自排尿的恢复，可有效恢复患者拔管后自行排尿的能力。

综上所述，通过床旁超声对危重患者长期留置导尿后拔管效果较好USSQ 评分及APACHE Ⅱ评分表现出明显优势，可减少并发症的发生，提高自行排尿能力。