临终患者死亡质量干预措施的RCT研究综述*

张 慧 屈燕花 张 雨 魏 丹 邹海欧

死亡是每个人不可避免的历程, 随着社会发展和生活水平的提高，当今社会越来越多的人开始重新审视死亡, 即便疾病缠身, 也希望在临终的时候有尊严的、舒适的死亡[1]。死亡质量(quality of death and dying)是指个体对于死亡的偏好和死亡时刻与其他人观察到的其实际死亡情况的相似程度，目前该定义仍在沿用并被广大学者所认可[2]。Hales等[3]认为死亡质量是多维度的，不仅包含生活质量的生理、心理、社会、精神等维度，还包括对生命的终结、死亡前的准备、死亡情境等方面。2015年英国《经济学人》智库(economist intelligence unit,EIU)评价了全球80个国家和地区临终患者的死亡质量，我国排在第71位，位居全球倒数第9位[4]，与世界各国相比，我国人群的死亡质量仍处于较低水平。近些年来国内外有关死亡质量的干预性研究逐渐增多，但目前国内外尚未见对临终患者死亡质量干预措施的系统综述，其总体的干预效果未知。因此，本研究旨在通过了解国内外不同干预措施对临终患者死亡质量的干预效果，找寻适合国内的干预措施，从而提高临终患者的死亡质量。

1 资料与方法

1.1 数据库和检索策略

计算机检索英文数据库：PubMed、Web of Science、Cochrane Library； 中文数据库：中国知网、维普、万方、中国生物医学。检索时间均为建库至2020年12月。此外追踪了研究方案的后续研究，进行了必要的手工检索，减少可能存在的漏检。检索方式为主题词、关键词、标题和摘要相结合，英文检索词为“quality of death” or “good death” or “quality of dying” or “good dying” and “intervention” or “promotion”，中文检索词为“死亡质量”or“好死”or“优逝”and“干预”。

1.2 文献纳入与排除标准

文献纳入标准：(1)研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)研究；(2)研究对象为临终患者或者其家属和主要负责其生前治疗和护理的医务工作者；(3)试验组采取了提升死亡质量的干预措施；(4)结局评价指标为死亡质量或者其所包含的指标。排除标准：(1)非RCT研究；(2)干预后缺乏评价死亡质量的指标或数据不清晰；(3)重复发表的文章；(4)因数据库限制无法提供全文下载且无法联系到作者。

1.3 文献质量评价方法

所有的文献评价均由两位研究人员独立完成。根据Cochrane协作网2015年更新的5.1.0版质量评价标准[5]进行文献质量评价，如有异议，向第三人咨询。评价项目包括随机方法、是否提及分配隐藏、盲法、是否存在和分析失访退出、基线一致性、是否有意向性分析6个方面。并将文献分为A、B、C三个等级，A级代表发生各种偏倚的可能性小，B级代表发生偏倚的可能性为中度，C级代表发生偏倚的可能性高。

2 结果

2.1 文献检索结果

文献检索流程见图1。本研究最终纳入文献10篇，英文7篇，中文3篇，均为RCT研究。纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献检索流程

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

纳入的10篇RCT文献中，1篇的质量等级为A，9篇的质量等级为B。整体来看，纳入的文献质量处于中上水平。其中6篇文献实施了分配隐藏，1篇实施了盲法，有退出和失访的研究均进行了说明和分析，每篇文献的基线均有可比性。见表2。

表2 纳入文献的质量评价结果

2.3 文献分析结果

本研究纳入10篇RCT研究，分别来自中国、美国、日本、荷兰、加拿大等多个国家。6篇文献[6-8,13-15]是来自医院的研究，3篇文献[10-12]是来自疗养院或养老院的研究，1篇文献[9]是同时包括了社区医院和学术医疗中心。干预措施包括安宁疗护的改进和干预、医患之间的交流和反馈、预先护理计划和教育三个方面，整体上三个方面的干预措施效果较好，对国内有着一定的借鉴意义。由于干预措施异质性较大，无法进行数据合并，只能进行描述性分析。

2.3.1 安宁疗护的改进和干预对死亡质量的影响

3篇文献[8,12-13]报告了安宁疗护的改进和干预对死亡质量的干预效果。孙艳[13]所采取的提供舒适的环境，满足患者生理、身体、精神和心理需求，积极推广生前预嘱，照护临终患者家属一系列临终关怀整体干预措施可以有效提高患者的死亡质量(P<0.01)。而Curtis等[8]得出对医生实施安宁疗护的培训和教育来提高安宁疗护的质量并不能有效提高死亡质量(P=0.33,P=0.81)。他们认为有效提高死亡质量的干预措施还需要采取与患者和家属相关的措施，这与孙艳[13]的研究相符合。Van den Block等[12]得出老年人安宁疗护对养老院老年人在生命最后一周的舒适度没有明显提高(P=0.35)。他们认为原因如下：干预可能过于复杂，很多干预内容无法在一年内完成；由于纳入了7个不同国家的疗养院，虽然已经对干预措施进行了可行性和适宜性的调整，但是此安宁疗护干预过于标准化，无法确保在所有环境的最佳实施；不同的干预内容和主要结果衡量标准可能不完全匹配。

2.3.2 医患之间的交流和反馈对死亡质量的影响

4篇文献[6,9-11]报告了医患之间的交流和反馈对死亡质量的干预效果。Ando等[6]研究认为短期生活回顾访谈可以在增加晚期癌症患者的希望，减轻其负担，提高生活完成度，为死亡做好准备方面发挥作用，从而提高死亡质量(P<0.001,P<0.007)。An等[9]对一项以患者为中心的沟通干预的临床试验[16]进行了二次分析，认为对癌症患者与肿瘤学家进行沟通培训干预可以提高其沟通效果，从而改善癌症患者的死亡质量(P=0.024，P=0.040)。Liu等[10]认为给予有安宁疗护需求的疗养院老年人相应的分析讨论和指导，可以提高其死亡质量(P<0.01)。Boogaard等[11]研究了通用反馈干预和针对性反馈干预对死于痴呆症老年人生命最后一周舒适度的干预效果。结果显示通用反馈干预无意义(校正B=0.48，95%CI：-1.61～2.58；非校正B=1.03，95%CI：-1.04～3.10)；通过针对性反馈干预，患者生命最后一周的舒适度有所改善(P<0.05)，但校正了患者和家庭照顾者的特征再与对照组相比，效果并不显著(B=1.88，95%CI：-0.34～4.10)。但是无论校正还是非校正，EOLD-CAD分量表中的“死亡症状”都有所改善(P<0.05)。对于无意义的结果他们认为可能有以下原因：EOLD-CAD的基线评分较高，可能干预的效果不是很明显；指导的人员不全面导致了反馈干预的实施并没有达到最好的效果。

2.3.3 预先护理计划和教育对死亡质量的影响

3篇文献[7,14-15]报告了预先护理计划和教育对死亡质量的干预效果。肖兴米等[14]认为以家庭为中心的预先护理计划可以提高肿瘤终末期患者的死亡质量(P<0.05)。但是Houben等[7]研究表明护士领导的预先护理计划并不能提高晚期慢性阻塞性肺疾病患者的死亡质量(P=0.17)。分析得出两组的死亡质量均较高，因此他们认为可能存在“天花板效应”，即有超过15%的患者的回答处于最高分，最终得出的结果可能存在误差[17]。此外他们认为预先护理计划应是一个连续的过程，他们不确定在生命的最后阶段是否以及在多大程度上进行了预先护理计划干预。杨瑞芳[15]认为对老干科临终患者实施尊严死教育可以提高其死亡质量(P<0.01)，包括疼痛控制情况，呼吸舒适情况、家属陪伴情况、死亡过程痛苦情况、患者遗容情况五个方面。

3 讨论

3.1 纳入文献的质量

本研究严格地按照系统综述的方法进行。系统全面地检索了中英文数据库的文献，并严格按照纳入排除标准和质量评价标准对文献进行了筛选和质量评价。10篇RCT研究的质量均处于中上水平，且其中一篇文献[12]的质量属于A等级。其中还包括了一篇RCT研究[16]的二次分析[9]，但此文献没有破坏原始研究的方法学，保持了其随机性。6篇文献[6-7,9-10,12,14]在干预前均对干预者进行了培训教育或者干预者已经在干预领域有着丰富的经验，这对干预措施的准确实施是非常重要的。而且2篇文献[9, 14]对干预措施的评价较为全面，进行了两次及以上的随访。

3.2 干预措施的效果总结

本研究纳入的文献涉及的干预措施有单一的干预，也有综合多维的干预。单一干预直观明确，但干预结果只能说明这种干预措施是否有效，不能说明其是否是最佳干预措施。综合多维的干预效果好，临床实用价值高，但不足之处在于同时使用了多种方法，究竟是多种方法同时使用达到的结果，还是其中的某种方法起到了主要作用，这就难以判断。

随着安宁疗护实施技术的不断成熟，国内外各大医院的很多科室以及养老院已经具备了实施全面整体安宁疗护的能力，并在积极探索提高安宁疗护质量的方法。安宁疗护的整体干预可以提高临终患者的死亡质量[13]，如对患者实施预先护理计划、了解并满足患者的需求、并对患者的家属进行照护等一系列整体的安宁疗护干预措施。整体干预措施的实施还应在符合标准的前提下能够灵活变通，即注意其可行性和适应性[12]。让干预措施更符合不同的文化背景，不同的实施环境可能会更有效地提高患者的死亡质量。但若想通过改善安宁疗护来提高患者的死亡质量还需要采取与患者和家属相关的措施，不能只提高医生实施安宁疗护的能力[8]。

通过对患者进行沟通干预，开需求讨论会议，患者对干预措施和干预效果进行反馈等形式让患者更科学地提出自己的问题，让医护人员更了解患者的需求，从而让医护人员给出更有针对性的措施和建议均可提高临终患者的死亡质量[9-11]。因此，加强医患之间的交流和反馈，让医患之间达成良好和谐的关系非常重要。此外医护人员通过帮助临终患者进行短期生活回顾，让患者回顾总结自己的生活，并对接下来的生活进行合理的安排，从而减少生命中留下的遗憾也可以提高其死亡质量[6]。

随着安宁疗护和生前预嘱的不断发展，预先护理计划可以有效地提高临终患者的生命质量，降低住院率[18]。但是关于预先护理计划对提高死亡质量干预效果的研究较少，且没有一致的结论，亟待进一步的研究。肖兴米等[14]研究认为预先护理计划可以提高临终患者的死亡质量，但Houben等[7]得出了不一致的结论。Houben等[7]的研究周期较短，虽然一开始样本量足够，但最终评价死亡质量的样本量较少，可能会造成结果出现偏差。对临终患者进行尊严死教育，让其了解尊严死的知识，知道怎样能更好地实现尊严死，也可以提高其死亡质量[15]。无论是预先护理计划，还是尊严死教育，目的都是让临终患者能正视死亡，了解如何才是好的死亡，并且为死亡做好准备。这样一来，可以减轻临终患者的心理负担，降低其对死亡的焦虑和恐惧，进而提高其死亡质量[18-20]。

3.3 研究的局限性

在对结果进行分类时，本研究将10篇文献的干预措施分为了3类，由于纳入文献的干预种类较多，存在分类出现些许偏差的可能。此外，10篇文献涉及的干预时间不一，有一次或多次的仅几个小时的干预，也有数月的多次或连续干预，因此本研究尚不能总结出提高死亡质量效果最佳的干预时间。而且本研究纳入文献的研究对象来源不统一，来自中国、美国、日本、荷兰、加拿大等多个国家，仅有3篇中文文献来自国内。死亡质量与国家和文化背景有着很大的关系，干预措施的有效性可能因国家而异，因此本研究的结果仅供学者们参考，其他国家的干预措施应用于国内的有效性还有待进一步研究。

4 启示与展望

为了保证纳入文献的质量，本研究仅纳入了RCT研究，但在筛选文献过程中发现，一些自身前后对照研究、准试验研究、横断面研究[21-25]中提出的死亡质量的干预措施和相关因素应用价值较高，值得设计更严谨的研究方案进行进一步的研究。此外在追踪文献时，并没有发现近几年的研究方案[26-28]的完整研究，待其研究团队完成后，本研究也会进一步追踪更新。整体来看，本研究纳入文献的干预措施较多的涉及研究对象的心理、社会方面，而在身体方面的干预较少，如疼痛干预等，以后可增加有关身体方面的干预措施对死亡质量干预效果的研究。Van den Block等[12]的研究纳入了7个国家的养老院，虽然得到了阴性的结果，但存在能提高国内临终患者死亡质量的可能。而且其研究的方法和设计科学严谨，国内学者可在借鉴此研究的基础上对老年人安宁疗护在国内对死亡质量的干预效果进行进一步探索。

本研究纳入的10篇文献中，有3篇为中文文献，其干预措施分别为安宁疗护的整体干预，预先护理计划和尊严死教育。三种干预措施都提高了临终患者的死亡质量，可以在临终患者中进行推广使用，以期提高死亡质量。但是对比一下国内外的干预措施也能发现，国内的干预措施涉及的范围较窄，涉及安宁疗护的改进和干预、预先护理计划和教育，但没有医患之间的交流和反馈方面的干预措施。我国关于死亡质量的研究起步较晚，目前有关死亡质量现状和影响因素[29-31]的研究较多，探索干预措施效果的研究较少。而且在有限的干预性研究中，存在样本量较少，干预方面单一等问题，且均是针对医院患者的研究。以后的研究者可在借鉴国外干预措施的基础上，加大样本量，丰富干预措施，并增加对社区、养老院等机构内临终患者的研究。