妊娠期糖尿病孕妇产后6～12周糖代谢异常情况及相关因素分析

潘叶静，何秋月，陈 珏

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次发生的不同程度的糖代谢异常临床综合征[1]。由于高热量膳食、运动匮乏等不良生活习惯，我国GDM发病率高达15%，并不断上升[2]，同时，中晚期妊娠孕妇自身会分泌多种抗胰岛素物质，降低机体胰岛素敏感性，也会加重产后糖代谢异常[3-4]。研究表明，GDM孕妇产后发生糖代谢异常及2型糖尿病等风险为正常妊娠孕妇的7倍，且35%左右GDM孕妇产后5年会发展为2型糖尿病[5-6]，而调查指出，发生GDM的孕妇产后仍有75%在25年内发生糖耐量降低或糖尿病[7-8]。通过对GDM产妇产后血糖筛查、6～12周糖代谢转归分析相关影响因素并予以针对性管理，可有效缓解产后糖尿病发生。因此，本研究调查GDM孕妇产后6～12周血糖转归情况，并分析糖代谢异常危险因素，以期为GDM孕妇产后糖代谢异常防护及管理提供借鉴依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年10月—2019年10月我院接受产检诊断为GDM孕妇并分娩的146例产妇为研究对象，根据产后6～12周糖代谢状态分为糖代谢异常组(n=51)和糖代谢正常组(n=95)，其中糖代谢异常组：分娩年龄为20～39(26.64±3.02) 岁；孕前体质指数(BMI)21～30(23.79±1.38) kg/m2;阴道分娩24例,剖宫产27例;初产妇30例, 经产妇21例。糖代谢正常组：分娩年龄为21～38(26.20±2.59)岁；孕前BMI 21～29(23.85±1.45) kg/m2;阴道分娩48例,剖宫产47例;初产妇53例,经产妇42例。两组病人基本资料具有可比性。纳入标准：①符合GDM诊断标准[9-10]；②均在我院妊娠并顺利生产，母婴健康；③病人和家属自愿参与本次调查；④资料齐全。排除标准：①伴严重心肝肾脏器质性疾病、肿瘤疾病；②认知障碍或精神疾病；③婴儿存在严重并发症或死亡；④中途转运或各种原因自动退出研究。

1.2 方法 搜集电子病历并以电话或家庭随访方式收集两组病人孕前产后的一般情况，包括年龄、合并高血压、初产妇、剖宫产、孕期BMI、合并子痫前期、诊断孕周、不良生活习惯、产后是否母乳喂养、新生儿体重等信息。

1.3 GDM病人的诊断标准 依据2010年国际妊娠合并糖尿病研究组制定的GDM诊断标准[11]，内容：对妊娠期病人进行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，空腹、服糖后1 h与2 h血糖诊断界值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L,若3项任意1项或几项符合标准，则可判定为GDM。孕期GDM血糖控制评估[12]：夜间血糖4.4～6.7 mmol/L、餐前血糖3.3～5.8 mmol/L、餐后血糖4.4～6.7 mmol/L、空腹血糖(FPG)3.3～5.6 mmol/L。产后糖代谢评估情况采取世界卫生组织(WHO)标准[13]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，组间定量资料行t检验，对影响GDM孕妇产后糖代谢异常因素进行单因素和多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GDM孕妇产后糖代谢异常情况 146例GDM孕妇产后复查血糖情况，结果显示，95例病人产后6～12周内糖代谢情况恢复正常，51例病人仍存在糖代谢异常，其中糖耐量受损14例、FPG受损29例、糖尿病9例。

2.2 GDM孕妇产后糖代谢异常的单因素分析 糖代谢正常组和糖代谢异常组合并高血压、孕期BMI、合并子痫前期、诊断孕周、不良生活习惯、产后是否母乳喂养、新生儿体重等因素比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 GDM孕妇产后糖代谢异常的单因素分析

2.3 GDM孕妇产后糖代谢异常的多因素分析 以产后是否出现糖代谢异常为应变量，将单因素分析中有统计学意义的7项变量为自变量开展Logistic回归分析，筛选结果显示，合并高血压(OR=4.209)、孕期BMI≥25kg/m2(OR=3.093)、合并子痫前期(OR=3.257)、诊断孕周较晚(28～40周)(OR=1.865)、产后非母乳喂养(OR=2.125)是影响GDM孕妇产后糖代谢异常发生的独立因素。见表2。

表2 GDM孕妇产后糖代谢异常的多因素分析

3 讨论

叶芬等[14-15]研究显示，产后1年内GDM糖代谢异常发生率约为18%，这与本研究结果GDM孕妇产后糖代谢异常发生率相似[16]。产后6～12周糖代谢异常情况受多种因素影响，本研究经多因素Logistic回归分析结果显示，合并高血压(OR=4.209)、孕期BMI≥25kg/m2(OR=3.093)、合并子痫前期(OR=3.257)、诊断孕周较晚(28～40周)(OR=1.865)、产后非母乳喂养(OR=2.125)是导致GDM孕妇产后糖代谢异常的独立危险因素。

3.1 合并高血压 相关报告表明，GDM孕妇产后3～6个月因内皮功能受损，致使胰岛素发生抵抗与炎症反应、血管功能紊乱密切相关[17]。本次调查显示，合并高血压的GDM孕妇产后糖代谢异常发生风险明显增大(P<0.01)，分析原因在于合并高血压病人其血管内皮功能改变、黏附因子表达异常，致使心血管疾病发生风险加大，导致产后代谢趋于抵抗胰岛素，降低产后正常糖耐量，进而提升糖代谢紊乱风险。另外，合并高血压使孕妇对于饮食引起的血糖值升高、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)等炎性因子表达等生理指标更为敏感，进而增加心血管代谢紊乱，导致产后糖代谢紊乱[18]。因此，建议医护人员格外注重高血压孕妇的心理、运动、膳食指导，饮食中规定蛋白质每日1.5～2.0 g/kg、脂肪每日0.6～1.0 g/kg、膳食纤维每日25～30 g/kg，坚持高纤维、低脂少油少盐、清淡饮食，并协助散步、太极拳等运动以调控血糖血压指标。

3.2 孕期BMI≥25 kg/m2GDM孕妇孕期BMI≥25 kg/m2(OR=3.093)是产后糖代谢异常的独立危险因素，原因可能为体重超重或肥胖病人脂肪含量高、脂肪细胞肥大，胰岛素受体密度下降，进而降低胰岛素敏感性、增加胰岛素抵抗、心肺功能减弱，进而改变产后激素水平，无法正常恢复产后功能、增加产后2型糖尿病发病风险，最终出现血糖代谢异常。万惠等[19]研究显示，孕期体重增长过快也容易导致糖脂代谢异常。这提示医护人员应当加强围孕期GDM孕妇体重调控，合理评估身体状况、饮食习惯、意愿需求指导营养食谱制定，有效调控体重。

3.3 合并子痫前期 GDM孕妇合并子痫前期会影响产后糖代谢异常，分析原因：子痫前期孕妇分娩后雄激素分泌增多，毛细血管交感神经兴奋性加强，导致胰岛素敏感性显著降低、胰岛素抵抗加重，促使产后糖尿病发展，糖代谢异常风险增加，这与李忆琴等[20]研究结果相符。

3.4 诊断孕周较晚(28～40周) 孕早期产检全面评估产妇年龄、既往产次、饮食、孕周等情况，并实施妊娠早期糖尿病筛查与规范化治疗，可有效降低母婴并发症对孕妇与新生儿损害。本次调查显示，GDM病情确诊在孕晚期(28～40周)相较于诊断孕周早期产后发生糖代谢异常风险更高，这与丁靓[21]研究结论一致。分析可能原因一方面早期诊断筛查GDM可预先通过膳食、运动干预理想调控血糖，尽早指导病人与家属产后关注于孕妇健康；另一方面，孕周早期确诊代表病情严重程度较低、胰岛素抵抗尚不明显，出现产后糖脂代谢异常及远期发展可能性低；另外，利于血糖重新评估与持续监测，延缓GDM分娩后6～12周糖脂代谢异常状况，这符合大量证据表明，早期诊断及治疗可显著降低病人产后2型糖尿病发病风险。

3.5 产后非母乳喂养 产后母乳喂养GDM妇女糖代谢指标明显低于人工喂养产妇，利于产后糖代谢正常恢复，分析原因：母乳喂养可刺激高催乳素分泌、改善β细胞功能，增加胰岛素分泌进而改善糖代谢。同时，产妇消耗大量葡萄糖合成乳汁内乳糖，文献指出，母乳喂养相较于人工喂养，能够增加机体能量20%～30%消耗、加速血糖降低，血糖下降速度更快，减轻2型糖尿病、糖代谢异常风险[21]。因此，应加强产前母乳喂养宣教，根据产后身体营养状况，在条件允许下指导进行母乳喂养相关知识、意义等课程教育。

综上所述，本研究认为GDM病人产后出现糖脂代谢异常风险极高且与诸多因素密切相关，护理人员应针对上述独立危险因素进行早期筛查、定期随访，进行对应干预，以降低糖代谢异常状况。