社区护士家庭访视护理知信行的调查及影响因素分析

陈燕萍，陈娟慧，蒙昱妃，林绍英，陶艳玲

家庭访视是指在服务对象家庭里，为了维护和促进健康而对服务对象所提供的有目的的交往活动[1]。家庭访视是最直接有效的延续护理方式[2]，主要应用于社区护理服务,在慢性疾病的康复及预后方面起到了积极的推动作用。通过家庭访视,社区可以了解居民健康状况, 建立家庭健康档案、开展有针对性的家庭护理、健康教育、保健指导等服务，达到促进健康的目的[3]。家庭访视作为一种干预措施，在对高龄高血压病人血压控制、产后产妇的身体恢复和新生儿的健康发育、老年糖尿病病人的自我管理行为和空腹血糖水平、降低精神病病人的再住院率等方面有一定的效果[4-6]。但目前我国社区家庭访视护理现状不容乐观，主要体现在家庭访谈人员缺乏、访谈人员素质较低、行业管理欠规范等[7]，加上社区护士老年护理知识欠缺，专业人员匮乏[8]。

另一方面，虽然关于延续护理知信行的调研多见，研究对象有临床护士[9-10]、社区护士[11]等，但缺少家庭访视护理知信行调研。由于提供家庭访视服务的人群主要是社区护士，加之对社区服务需求最大的人群是老年人[12]，所以本研究前期构建社区护士老年人家庭访视护理知信行问卷具有一定创新性和符合社会发展趋势。

本部分旨在了解社区护士家庭访视护理知信行的水平，并探讨其影响因素。同时，为日后构建社区护士老年人家庭访视护理知信行评价指标体系、制定适合社区护士家庭访视护理的培训提供科学依据，最终提高社区护理的服务质量。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取深圳市某三级甲等医院集团下设的16家社康中心的166名社区护士作为研究对象。入选标准：①自愿参加本研究；②参加工作0.5年以上的临床护士；③有过家庭访视护理工作经验的护士。排除标准：①进修生和实习生；②怀孕≥28周或患有严重疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 病人一般资料调查表 由研究者所在的科研小组自行设计，内容包括护士的年龄、职称、工作年限、社区护理知识的主要来源、接受家庭访视护理知识培训的频次、接受家庭访视护理技能培训的频次、每年接受社区护理培训的时数、家庭访视护理的次数。

1.2.1.2 社区护士家庭访视护理知信行调查问卷 通过文献回顾和专家访谈初步构建社区护士老年人家庭访视护理知信行各级指标；采用德尔菲法对15名专家进行2轮咨询，完成指标筛选与修改，将指标转化为自评量表。通过2轮咨询形成社区护士老年人家庭访视护理知信行评价指标体系，包括一级指标3项，二级指标11项，三级指标73项；第1轮专家咨询问卷的熟悉系数、判断系数、权威系数分别为0.787、0.903、0.845；第2轮专家咨询问卷的熟悉系数、判断系数、权威系数分别为0.787、0.903、0.845。2轮专家权威系数均大于0.7，表示专家权威程度高，结果可靠[13]；第2轮一、二、三级指标专家意见协调系数分别为0.125(P=0.165)，0.303(P<0.001)，0.195(P<0.001)，表明专家对函询内容有较高的一致性。

该问卷具体内容如下：一级指标3项：知识、态度、行为；二级指标11项：知识5项(老年常见健康问题、社区老年健康管理、评估与计划知识、实践知识、安全知识，共33个条目)。

知识层面包括老年健康服务知识和老年家庭访视护理知识。老年健康服务知识分老年健康服务保健相关知识和社区健康管理知识。前者包括老年人常见健康问题、防跌倒、运动、用药和防误吸等知识；后者指老年人在社区可获取的医疗服务，例如疫苗注射、骨质疏松筛查、健康体检和中医体质辨识等知识。老年家庭访视护理知识包括评估与计划、实践和安全知识。家访前需要了解评估哪些内容(访视疾病、被访视者及其照护者、社区资源和有无后备人员等)，需要做哪些计划(访视目的、程序、方案等)。家庭访视中具体操作的主要事项，例如携带工作证、尊重家庭习惯、护理计划告知、洗手、垃圾分类、倾听访视对象谈话技巧、访视记录方法、医疗废物处理和访视包物品补充等。安全知识主要强调家访遇到特殊情况时的处理。

态度层面包括心理认可、情感倾向和行为倾向。心理认可是指护士认可家庭访视的好处，例如提升居民满意度、减少医疗卫生成本等；情感倾向指护士对家庭访视的接受程度，例如是否愿意接受老年家庭访视的相关培训、是否愿意保守家访秘密等。行为倾向指护士是否愿意实施家庭访视，以及愿意如何实施家庭访视。

行为层面按照家庭访视前、中、后时间顺序设计，贯穿家庭访视时的每个细节，包括家庭访视前准备工作(访视家庭评估、用物准备、制订计划、预案等)；家庭访视时具体细节(介绍自己、核对身份、综合评估、调整计划、健康指导、记录、预约、尊重习俗、时间控制等)；访视后收尾(医疗废弃物处理、记录整理、评价效果和电话回访等)。

每个条目回答正确得1分、错误和不确定得0分，满分为33分；态度3项(心理认知、情感倾向、行为意向，共13个条目)，采用Likert 5级评分法，“从不”计1分，“总是”计5分，满分为65分；行为3项(访视前、访视中、访视后，共27个条目)，采用Likert 5级评分法，“从不”计1分，“总是”计5分，满分为135分。得分越高，代表知信行水平越好。为便于比较，每一级指标得分与总分采用百分制折算为标准分，即:标准分=各维度得分/各维度满分值×100[4]，并依据标准分分值分为良、中、差3个等级,良>85分;中60～85分;差<60分[14]。该研究中，通过30份预调查计算得出问卷的Cronbach′s α信度系数为0.878，4周后重测信度为0.823。

1.2.2 资料收集方法 2019年1月—2019年2月由经过统一培训后合格的调查员在16家社康中心，在社区示教室集中对问卷内容进行讲解，确认社区护士理解和同意后，发放调查问卷。测试时间25～30 min，被调查者匿名作答，问卷完成后当场统一收回，并检查、核对。共发放问卷166份，收回有效问卷149份，有效回收率为89.76%。

2 结果

2.1 一般情况(见表1)

表1 社区护士家庭访视护理一般情况 单位：人(%)

2.2 社区护士家庭访视护理知识信行情况

2.2.1 社区护士家庭访视护理知信行现状(见表2)

表2 社区护士家庭访视护理知信行得分(n=149) 单位：分

2.2.2 社区护士家庭访视护理知信行二级指标得分现状(见表3)

表3 社区护士家庭访视护理知信行二级指标得分(n=149)

2.3 社区护士家庭访视护理知信行的单因素分析(见表4)

表4 社区护士家庭访视护理知信行的单因素分析

2.4 社区护士家庭访视护理知信行的关系 对社区护士家庭访视护理知信行进行Pearson线性相关分析，结果显示：社区护士家庭访视护理知信行呈正相关，相关系数r值为0.211～0.617，见表5。

表5 社区护士家庭访视护理知信行的相关性分析

3 讨论

3.1 社区护士家庭访视护理知信行现状 本研究结果显示，社区护士家庭访视知信行的标准得分处于中上水平，其中行为得分最低，这表明仍需提高社区护士家庭访视知信行的水平。这可能与社区护士综合素养和专业水平不高[15]，缺乏社区护理需要的关于预防保健、健康促进、康复护理等系统教育，家庭访视护理内容较混乱、目标不明确等有关。建议制订相关政策，鼓励高学历护理人才加入居家护理行列，同时开设相关课程，培养从事居家护理的家庭访视护士，构建完善的居家护理培训体系，提高居家护理服务队伍的整体水平，更好地保证居家护理服务质量[16]。

3.2 社区护士家庭访视护理知信行的影响因素

3.2.1 职称 职称越高社区护士的家庭访视护理知识得分越高。虽然医院护理部有严格的知识培训考核管理制度, 要求参与家庭访视的社区护士必须具备相关知识, 且考核人人达标，但是职称不同的社区护士其专业知识水平不同。职称越高，其知识得分就越高。这可能与丰富的专业素养和工作经验以及良好的沟通技巧有关。鞠庆梅[3]的研究提出，家庭访视对护理人员的专业知识要求较高, 需要护理人员全面掌握专业知识, 还要熟悉心理学、营养学、预防医学等。社区护士多由临床护士转岗, 长期以来接受的是临床护理教育, 访视护理教育几乎未接触,这也是导致家庭访视存在问题的原因之一，因此医院可以组织规范化的居家照护知识及技能培训[16]，增加培训频次和丰富培训方式，运用互联网+对社区护士进行考核，来提升社区护士的家庭访视知识水平。

3.2.2 知识来源、技能培训和家访频次 知识来源越丰富，知识、技能培训和家访频次越少，家庭访视态度越积极。本研究显示，社区护士的家庭访视护理态度维度得分为(57.28±6.76)分，态度较为积极，说明社区护士在工作中已经意识到家庭访视的重要性，这为在临床护理工作中采取规范的社区护士家庭访视的行为提供有力保障。不同的社区护士家庭访视护理知识主要来源、知识培训频次、技能培训频次、家庭访视频次，其家庭访视态度得分差异有统计学意义(P<0.05)。除了课本和培训，大众媒体、宣传和经验是社区护士获取相关知识的主要来源。知识来源越丰富，社区护士家庭访视护理的态度越积极。但是，随着知识和技能培训频次以及家庭访视频次增加，社区护士家庭访视护理的态度反而下降了，这可能与社区护士对家庭访视工作的高负荷和访视过程中对自身安全的担忧有关。因此，建议丰富家庭访视的知识来源，最大化使用互联网平台宣传家庭访视的重要性，促进社区护士对家庭访视的重视程度。

3.2.3 技能培训频次越少，社区护士的家庭访视护理行为越积极 社区护士的家庭访视护理行为维度得分为(115.21±13.53)分，是该调查问卷中得分最低的一个维度。社区护士家庭访视护理行为中，访视前的行为得分最低，其中得分最低的前三项分别是“访视前，确定访视目的及访视顺序”“作为女性护士，访视对象为独居男性时，会邀请同伴随行”“家访路程中经过一些偏僻场所，会邀请同伴随行”。这表明社区护士不明晰访视目的和顺序，且对于安全问题的处理上存在欠缺。而加拿大和欧洲一些国家均通过计算机决策支持系统动态安排护士的家庭访视路线，并通过定位系统监控护士上门和离开时间，把控护理服务时间[16，18-20]这大大优化了护士的工作，也保障了护士的安全。而本研究调查发现技能培训频次越少，社区护士的家庭访视护理行为越积极，这可能与社区护士平时的培训较多，而繁多的技能培训有可能增加社区护士对工作的厌烦感。因次，亟需规范社区护士家庭访视行为的培训，并学习运用先进的网络系统，规范其访视行为。

3.3 社区护士家庭访视护理知信行的相关性分析 本研究结果显示，社区护士家庭访视护理知信行呈正相关，相关系数r值为0.211～0.617。说明随着社区护士家庭访视护理的知识水平的提高，社区护士家庭访视的态度积极性随之提高，行为的正确性也随之提高。

4 小结

综上所述，149名社区护士的家庭访视护理态度尚可，但知识水平有待提高，行为水平有待规范。因此，需加强社区护士家庭访视护理相关知识、技能的培训，制定规范化的网络培训课程，并注重实施、评估和考核方式。本研究的不足之处在于，调查对象仅为149名女性社区护士，未能进行其他医院之间的对照，不能全面反映深圳市的全部社区护士的情况。此外，仅采用调查问卷的方法，不能真实了解社区护士进行家庭访视时的实际情况，有一定的局限性。今后可采取观察法和访谈法对不同医院的社区护士进行调查，更深入地了解社区护士家庭访视护理的状况和影响因素，为后续制定适合社区护士家庭访视护理的网络课程提供依据。