自贡市23家医疗机构护士执业环境现状调查分析与对策

廖常菊，钟 英，张翠翠，谢玉芹，马德惠，刘 曦，丁 侠，熊万红，庞 亚

护士执业环境包括护理人员工作的物理及组织环境，可促进或者制约护理专业实践[1-2]。健康执业环境中的工作制度、流程、关系等可帮助护士实现组织目标，并获得个人满足[3]。研究证实：护士执业环境为影响病人结局的关键因素[4-6]。健康的护士执业环境能改善护理质量，降低护士离职率[7-9]，提高医疗的安全性及病人满意度[10]、减少病人住院天数[11]。所以，我们应该定期地对护士执业环境进行测量、分析、评价，将护士职业环境作为医院管理重点之一。此外，护士的执业环境还应该结合各大医院自身特点，进而采用有针对性的措施，逐步改善护士执业环境。因此，有必要对我市23家医院的护士执业环境进行现状调研，以期为持续改善我国护士执业环境提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便取样方法选取自贡市23家医疗机构2019年6月3日—2019年6月10日的在职护士进行问卷调查。入选标准：①具有有效注册护士资格证且在测评医疗机构注册；②本年度从事护理岗位工作时间≥50%，入职时间≥1年；③无精神疾病史；④自愿参加本研究。排除标准：非临床护理岗位(如院办)工作的护士。本次调查经伦理委员会审查同意后进行调查。

1.2 调查工具

1.2.1 一般情况调查表 自行设计，包括医疗机构名称和等级、是否为教学医院、医院经营类别、科室、最高学历等。

1.2.2 护士执业环境测评量表 采用国家卫生计生委医院管理研究所护理中心研发的“护士执业环境测评量表”[12]，该量表共有36个条目，分10个维度,“0分”代表“非常不满意或非常不同意”，“100分”代表“非常满意或非常同意”，分数越高表示执业环境越好，“护士执业环境测评量表”结构效度为0.711，Cronbach′s α系数为0.983。

1.3 调查方法 采用问卷星网上进行自填式问卷调查，使用统一的问卷填写语，解释调查的目的、内容、填写方法，并强调回答的自愿性、匿名性和保密性原则，以无记名形式在线填写问卷，以确保测评结果真实、可靠。在整理原始数据时首先从专业角度人工剔除不符合纳入标准的数据及明显异常的数据，再次进行统计检查校对原始数据。

1.4 统计学方法 采用Excel 2003及SPSS 17.0软件进行数据录入和分析，用频数、构成比、均数和标准差进行描述性分析。采用Spearman相关分析各维度之间的相关性；采用单因素方差分析，采用非参数检验比较不同分层后的调查对象执业环境评分；采用多元线性回归分析护士执业环境评分的影响因素，均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况 本次调查对象共5 832人，实际回复问卷4 964份，问卷有效4 837份，问卷回复率为85.12%，有效问卷率97.44%。入选护士年龄(30.92±8.27)岁，工作年限(10.41±8.80)年；其中女4 745人，男92人；其中主任护师18人，副主任护师333人，主管护师721人，护师2 050人，护士1 715人；护理管理人员362人，普通护士4 475人；公立医院4 641人，民营医院196人；三级医院3 671人，二级医院1 118人，一级医院48人；编内人员1 444人，编外人员3 393人。4 837名护士执业环境得分为(87.51±14.48)分，得分前3位的维度分别为专业性、质量管理、医护合作。其中得分后3位的维度分别为管理参与度、薪酬待遇、社会地位。

2.2 不同类别护士执业环境评分比较 本研究对护士的执业环境评分进行单因素分析，结果表明护士的年龄、工作年限、职称、是否在编、医院级别、医院类别均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 护士执业环境评分单因素分析

2.3 护士执业环境各维度的相关性(见表2)

表2 护士执业环境各维度之间的相关性(r值)

2.4 护士执业环境评分多元线性回归分析 以护士执业环境得分总分为因变量，以年龄、工作年限、职称、是否为事业在编、医院级别、医院类别为自变量，多元线性回归结果显示，医院类别、职称是影响护士执业环境评分的主要因素(P<0.05)，见表3。

表3 护士执业环境评分多元线性回归分析

3 讨论

3.1 护士执业环境现状 本调查结果显示，目前自贡市护士执业环境总体状态良好，得分为(87.51±14.48)分,说明我市护士的执业环境建设取得一定成效。其中得分前5位的条目分别为医院有清晰的职业暴露后处理流程，并能有效落实(93.38±12.61)分、医院对新护士有系统的培训(93.32±13.03)分、医院能够结合岗位需求对护士进行继续教育(91.68±14.47)分、工作团队中的护士能够胜任护理工作(91.41±13.66)分、医院管理部门期望各病区为病人提供高标准的护理服务(90.95±14.66)分。可能这与近年来优质护理服务及医院等级评审的推进，护理人员分层培训工作得到落实，而护士的岗前培训同继续教育的目标、考核标准等也在逐步规范化有关[13-14]。此外，也可能由于有效的护理管理使临床的护理工作制度、流程日趋完善，护士能在工作中按照规章制度依法执业，使得护士的自信心明显提高，与工作效率提高有关。吕平[15]研究表明，标准的规章和流程能提高护理的工作效率、降低护理差错；得分后5位的条目为医院的薪酬分配制度合理(82.24±22.40)分、护士薪酬在社会各行业所处水平合理(81.97±22.46)分、护士有机会参与医院内部管理(79.84±25.71)分、护士有机会成为医院管理相关委员会的一员(79.46±25.79)分、护士有机会决定医院事务(72.60±30.41)分。其中2项为薪酬待遇维度,这与刘继终等[16]的研究结果一致。黄金等[17]调查聘用制护士工作满意度与离职意愿发现，薪酬待遇较低、社会地位不高，都会影响护士的工作积极性和主动性，进而不利于护理队伍的稳定，增加离职率，导致护理服务质量下降。本研究有关护士参与医院事务维度发现其参与医院管理的机会极少，与陆敏敏等[18]研究类似，而护士的不同学历维度评分差异无统计学意义(P>0.05)。本研究发现：护士对薪酬待遇、社会地位、参与医院事务方面的认可度普遍较低。

3.2 影响护士执业环境的主要因素分析 本研究结果显示，医院经营类别、职称是影响护士执业环境评分的主要因素。医院经营性质的不同，其护士执业环境水平高低不同，公立医院的护士执业环境优于民营医院，分析原因可能与民营医院体制有关，其本身的物理及组织环境相对较好，护士可接受到的执业资源就越丰富有关。而不同职称护士执业环境感知差异存在统计学意义(P<0.05)，从高到低排序：主任护师>护士>护师>副主任护师>主管护师,这与程超等[19-20]研究结果有所不同。分析可能的原因为：①随着国家政策的不断完善，低年资护士的最低待遇得到保障(规范化培训护士的最低待遇)，加之近年加强了对新入职护士的培训，故其感知到的护士执业环境较好；②护士在晋升主管及副主任护师后，对护理的期许上升，而此时的护士却在自我实现方面得到的机会减少，出现期许与实际之间的落差，则容易产生不满情绪，因而出现她们所感知到的护士执业环境较差。

4 改善护士执业环境的对策

健康的护士执业环境不仅能提高护士的职业获益感[21]，稳定医院护理人才队伍[22]，还能创造社会经济效益[23]。因此，构建健康的护士执业环境成为如今各国学者研究的焦点，以下就此提供5点对策。

4.1 加强宣传，提升社会形象 在国内，相比较医生而言，护士该职业容易被人们忽略，而国际上，护士是受人尊重的职业。作为护士本身而言，她们渴望被关注、被尊重。目前，随着我国人口老龄化，人们对护士的需求也在逐渐增加，此外2020年作为“护士年”，我们更应该呼吁国内社会能够改变以往观念，不断接纳和关注护士这个群体，并采用多种多媒体方式，客观、正面地宣传护理职业，以期提升护士职业形象，增加护士的职业自豪感。

4.2 搭建平台，提供决策机会 从医院层面出发，应该给予护士参与管理决策的机会，使其获得更多自主权。①管理阶层应该改变观念，进行角色转变，将“监督者”转变为“服务者”，把构建健康的护士执业环境作为管理的重点之一[24]，建立有效机制，为护士搭建平台。由护理部牵头，组织并成立各种层级的护士参与医院或科室的护理质量控制小组；积极引导护士参与医院管理部分决策，采用沟通渠道，达成有效沟通[25]；不断征求护士对工作建议或意见，让她们感受被尊重，形成相互理解的护士执业环境，增加其满意度[26]。②建立参与式的管理模式，让更多的护理人员参与到护理管理工作中，比如建立各种专项小组、QCC品质管理小组、专科委员会等模式，提供展示个人才能和价值的平台，让管理从单一的护士长监管模式转换到全员参与模式，重视护理人员的感受[26]，进行团队建设，群策群力，尽量调动每位护士的参与积极性，让她们发挥自我价值。

4.3 不断学习，提升专业自信 选择医学行业，我们就要有“活到老，学到老”的思想准备，护士自身的不断学习固然很重要，但管理者为她们营造学习氛围，提供更好的学习平台更为重要。所谓“走出去，请进来”，管理者应引导护士主动参与医院各项可改善病人结局，最终达到病人安全的项目，如PDCA质量及循证护理等改进项目，逐步体现护士质量活动中的价值。

4.4 完善机制，激发工作潜能 管理者应建立科学合理的分配机制及绩效管理办法，把薪酬待遇作为激发护士参与积极性的基础因素[27]。在实际操作中，管理者可对护士的薪酬分配制度以护士的实际工作投入为重要依据，建立健全能与之相匹配的相关制度，进而激发其工作积极性。同时结合护士的自身需求和意愿做好职业规划，给予护士更多的发展空间，搭建多方面的护士职业发展阶梯，如培养专科护士、管理者、教育者等。同时，定期对护士执业环境进行调查测评，不仅有助于管理者深入了解护士执业现状，还有助于让管理工作下沉且能针对性地改进护理工作，促进护理事业的逐步发展。

4.5 认知干预，改善自我感知 对执业环境的自我感知也因人而异，因此我们可采用认知干预法，引导护士去体验积极的职业感知，增强其对职业的认同感及获益感。

综上所述，目前的护士的执业环境建设取得一定成效，但在护士待遇、参与管理、社会认可度等三方面仍需进一步改善。不同人群特征如性别、年龄、学历、工作年限等方面存在执业环境的感知差异，下一步仍需关注、支持重点人群的需求和压力，通过不断改进、不断认知干预，定期对护士执业环境进行测评、分析，针对以上暴露的问题，采取干预措施，持续改善护士执业环境。由于本调查仅涉及本院，存在一定的局限性，今后将进一步扩大领域进行更深一步的探讨。