脊柱骨折手术病人术后深静脉血栓形成危险因素及防控护理分析

何杏贤，卢向莉，谢水群，谭爱欢，冯秀萍

脊柱骨折(fracture of spine)约占骨折的6.4%，大多为胸腰椎段骨折，骨折后往往需要通过手术治疗[1]。深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)作为骨折术后常见的并发症，常发生于下肢部位，一旦发生，将会对病人的神经功能、运动功能和血管功能产生严重影响，严重时栓子发生脱落还会并发肺栓塞，威胁病人生命安全。洪晓琪[2]指出，DVT在骨折术后的发生率为15%～40%，脊柱骨折病人术后往往需要较长时间的制动和卧床，在卧床时间内病人血液流通速度缓慢，再加之骨科术后发生DVT的危险因素较多，因此对脊柱骨折术后DVT形成的危险因素进行深入分析，是预防DVT发生的重要指导依据[3]。本次研究回顾了我院近期收治的脊柱骨折病人，对术后发生DVT的危险因素进行了调查分析，并制定出了相应的防护对策，以供临床参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院骨科2018年6月—2019年6月收治的200例胸腰椎段脊柱骨折手术病人进行回顾性分析，按照其术后是否发生深静脉血栓分为DVT组(11例)和非DVT组(189例)。200例病人中男105例，女95例；年龄36～72(51.26±5.61)岁；骨折原因：高处坠落57例，交通事故103例，重物砸伤40例；骨折部位：胸椎57例，腰椎143例；DVT组病人中有5例病人血栓位于左下肢，6例位于右下肢。本次调查研究经我院伦理委员会批准同意，入选病人和家属均签署知情同意书。本次研究调查到的病人资料遵循保密原则，仅供研究所用。

1.2 纳入与排除标准 ①纳入标准：入选病人均经CT、核磁共振成像、X线等影像学检查后确诊为胸腰椎段脊柱骨折；病人均为爆裂性骨折，符合脊柱骨折手术适应证；病人年龄>18岁；受伤后24 h入院；心、脑、肝、肾无严重病变；临床资料完整。②排除标准：病理性骨折；存在凝血功能障碍；妊娠或哺乳期女性；造影剂过敏病人；合并严重血管病变；合并肿瘤疾病；临床资料不全者。

1.3 调查工具和方法 在参考相关文献[5]中关于骨折后DVT危险因素的相关研究基础上，并依据本次调查内容设计病人调查问卷，问卷内容包括：病人姓名、性别、年龄、疾病诊断、体质指数(BMI)、糖尿病史、高血压史、高血脂、静脉曲张史、吸烟史、术后感染情况、术后卧床时间和术后抗凝药物使用情况等。研究人员通过调集病人病历和询问病人及家属来收集研究所需的病人临床资料。调查前向病人和家属讲解本次研究的目的和意义，并取得同意后，用统一性语言向其解释问卷内容，指导病人真实作答。本次研究问卷发放200份，有效回收200份，有效回收率为100%。

1.4 深静脉血栓诊断标准 参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[4]，结合临床症状，病人经过D-二聚体检测、彩色多普勒超声检查、血管造影、CT、核磁共振成像检查等进行准确诊断。

2 结果

2.1 脊柱骨折手术病人术后发生DVT单因素分析 200例脊柱骨折中有11例病人术后发生DVT，发生率为5.50%，单因素分析，病人性别与术后发生DVT无明显相关，而病人年龄、体质指数(BMI)、糖尿病史、高血压史、高血脂、吸烟史、静脉曲张史、术后感染情况、术后卧床时间、术后抗凝药物使用情况与脊柱骨折术后发生DVT有显著相关(P<0.05)。具体结果见表1。

表1 脊柱骨折手术病人术后发生DVT单因素分析

2.2 脊柱骨折手术病人术后DVT多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，年龄>65岁、BMI>25 kg/m2、合并糖尿病、高血压、高血脂和静脉曲张史，术后卧床时间>5 d均是脊柱骨折手术病人术后发生DVT的独立危险因素，而术后使用抗凝药物则是脊柱骨折手术病人术后DVT的独立性保护因素。结果见表2。

表2 脊柱骨折手术病人术后DVT多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着现代工业化的不断发展，骨折的发生率越来越高，外科手术治疗仍然是严重骨折病人的首选治疗方案，而病人术后长期的卧床和制动，以及病人自身其他因素的影响，也导致了骨折术后DVT的发生风险增高。

本次研究发现，脊柱骨折术后DVT发生率为5.50%，与国内学者谭晶等[6]报告的4.4%相差不多，但远低于李嘉浩等[7]报告的21.9%。有研究发现，高龄病人骨折创伤术后患DVT的风险明显较高[8]，本次研究中显示出，年龄>65岁的病人脊柱骨折术后DVT发生风险明显高，考虑原因可能是由因为老年病人由于机体退化经常存在血管壁内膜粗糙、静脉瓣功能下降、血液黏稠度高流通变差、纤维蛋白溶解功能下降等血管问题，因此患DT的风险家远高于年轻病人，此外，脊柱骨折对老年病人造成的创伤较大，术后经常存在疼痛耐受差、麻醉药物代谢慢、术后活动晚或活动少等问题，这些问题也会增加术后DVT的风险，因此临床应该引起重视。与以往研究不同的是，本次研究发现，BMI>25 kg/m2的病人DVT发生风险远高于BMI正常病人，由此可见，肥胖也是DVT形成的影响因素，但在临床中肥胖且发生DVT的病人往往还合并其他因素如高血糖、高血脂等，肥胖病人血流速度缓慢，血液中脂肪含量高，黏稠度高因此容易与血管壁发生粘连，进而导致血管变窄，血液发生淤积，此外，肥胖病人在手术过程中术野暴露困难，因此对周围血管和软组织的损伤相对较多，也会影响DVT的形成。合并内科疾病也是影响骨折手术病人术后恢复的重要因素，张德盛等[9]研究指出，高血压、糖尿病等合并症是骨科术后DVT发生的独立性危险因素，这一结果在本次研究中也得以证实，本次调查发现合并糖尿病、高血压、高血脂疾病的病人其DVT发生率明显高于无内科疾病病人，在糖尿病病人中，持续的高血糖状态会导致血管内皮细胞和红细胞膜遭到破坏，血小板的黏附性增高，血浆中纤维蛋白的含量增加，明显破坏了人体的凝血-纤溶系统的平衡性，导致血液黏稠处于高凝状态，从而诱导DVT的发生，此外糖尿病病人术后切口恢复困难，进一步导致下地活动时间晚，活动量小，也会增加DVT的风险；高血压本身就是一种心血管疾病，病人往往存在动脉粥样硬化，血小板和凝血因子的活性增高，导致抗凝物质减少，凝血发生障碍，从而增加了DVT的危险性；血脂异常会直接影响血管的生理功能，一方面破坏了血管内膜的完整性，一方面三酰甘油在血液中的增多会导致血管壁上黏附物增多，导致管壁逐渐肥厚，管腔狭窄，弹性下降，增加血栓生成风险[10]，而静脉曲张会对血管壁造成破坏，也会导致DVT的形成。骨折术后的长期卧床同样会影响血液流通速度，增加DVT危险性；本次研究发现，术后抗凝药物的有效使用能够有效地减少DVT的风险。

本次研究发现，病人术后合并其他感染也会增加DVT的风险，考虑原因说可能是因为术后感染会导致病人的精神状况变差、发生体液紊乱、延长卧床和制动时间，从而导致DVT风险增高。本次研究还发现，吸烟病人和不吸烟病人脊柱骨折术后DVT发生概率有很大差异。景慧云等[11]报告也指出，吸烟与DVT的发生有很大关系，这主要是因为烟草中含有大量的有害物质，其中所含的尼古丁会破坏血小板的表面，还会促进破坏的血小板聚集，从而导致大量被破坏的血小板黏附在血管内皮表面。此外，烟草中的一氧化碳还会直接损害血管内膜，进而也会引发血管中的白细胞、炎症细胞发生聚集，增加DVT的风险。但吸烟这一因素在本次研究中经多因素Logistic回归分析后显示不能作为DVT发生的独立性危险因素，因此还需要大量样本数据来进行考证。

《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》提出，DVT是骨科病人术后非预期死亡的重要因素之一，高发期在术后24 h内，临床中应该通过基本预防、物理预防、药物预防等各种措施进行早期有效的预防[12]。①基本预防。加强评估：积极评估病人DVT发生风险是有效预防的关键，因此护理人员在围术期应该充分掌握病人临床资料，了解病人有无DVT高危因素存在。目前临床护理中存在较为完善的深静脉血栓评估表[13]，详细列入了DVT各种危险因素，并且对危险程度进行了精确的评分和评级，能够为临床预防提供有效的指导。加强监护：护理人员在病人术后初期应加强监护，尤其注意对高危病人定时评估其下肢皮肤色泽、温度、疼痛情况、足背搏动情况及周径大小以及两侧周径的变化，病人术后抬高下肢15～30°，告知病人禁止对下肢进行按摩，以及避免大幅度的活动，对疑似DVT病人和已经发生的DVT的病人在床头应该悬挂警示牌，提醒医护人员和病人加强注意，在交接班工作中对病人进行床旁交接，尤其注意交接病人的肢体状况。加强宣教：围术期应注重预防DVT知识的宣教，根据病人的文化程度以及病人与家属对于DVT的认知情况，运用文字讲解、案例讲解、图片讲解、视频讲解和宣传手册等方式向病人和家属详细讲解DVT的各种知识，尤其是DVT的高危因素、发病机制、临床症状、危害性和预防措施等[14]。让病人充分认识到DVT的危害，了解该并发症的症状，以便及时自察，发现异常。同时向病人讲解为期实施的各项预防措施的重要意义，提高病人对DVT预防的依从性；加强高危因素干预：针对病人高危因素对病人进行饮食调整，如在围术期应进行高纤维、高维生素、清淡饮食，多饮水，多食新鲜蔬菜、水果，避免高脂饮食，减轻血液高凝状态；向病人讲解控制好糖尿病、高血脂、高血压等内科疾病对预防DVT和促进疾病恢复的重要意义，督促病人遵医嘱用药控制基础疾病，为机体恢复提供良好的内环境；术后鼓励病人克服疼痛，协助病人早期下床活动，多进行小腿的腓肠肌与比目鱼肌的收缩运动，促进血液流通，同时对可以进行自主活动的肢体部位积极进行主动运动，以促进全身血液循环。②物理预防：马玉芬等[15]研究指出，物理预防能够有效模拟人体在活动时腿部和足底对静脉的作用，常用的装置有足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，主要原理是利用压力促进下肢静脉回流，减少下肢的血液淤积，从而预防DVT形成，同时还不会增加肺栓塞风险；在临床中物理预防有严格的禁忌证，如合并充血性心力衰竭和严重水肿的病人不能进行物理预防，临床护理中应对病人做好评估，对于物理预防的效果进行监测。③药物预防：本次研究发现，有效使用抗凝药物是预防DVT的重要措施，包括肝素、维生素K拮抗剂和抗血小板药物等，在药物使用过程中，护理人员应注意观察和监测抗凝药物的使用效果，定期检测凝血指标，及时将病人生化检查反馈给医生，以便医师调整药物和用量。

综上所述，高龄、BMI高、合并糖尿病、高血压、高血脂等内科疾病、合并静脉曲张、术后长期卧床等均是脊柱骨折病人术后DVT形成的高危因素，为高危病人有效使用抗凝药物、加强DVT的评估、预防和护理是防止病人术后DVT发生的关键。