单孔胸腔镜下肺叶与肺段切除术在高龄早期肺癌患者中短期临床疗效

张树亮 高鹏强 蔡炳强 陈椿 郑炜 郑斌

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤[1]，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）约占肺癌患者的80%[2]。作为致死率较高的一种恶性肿瘤[3]，手术治疗仍然早期肺癌治疗的最佳手段。随着生活水平的提高，人民对健康的需求也日益增加。越来越多的高龄患者选择接受手术治疗。但是对于高龄患者而言具有特殊性：其手术风险高，手术耐受力较差，肺气肿患者比例较高及肺功能保留更为在意；在接受手术治疗的同时又希望得到更微创的手术方式，其对术后恢复及短期临床疗效要求较高，对于长期的预后往往没有年轻患者那么强烈。

早期肺癌，特别是随着影像学的发展，以直径＜2 cm的磨玻璃成分为主的早期肺癌其5年生存率高达98%[4]。胸腔镜下肺段切除术作为高龄或低肺功能的Ⅰ期肺癌患者综合治疗的重要方式被 美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南及中国原发性肺癌诊疗规范所推荐[7]。所以对于高龄（≥65岁）、以磨玻璃成分为主的早期肺癌患者，能否选择一种比常规肺叶切除更加微创的方式（肺段）来使得更多的高龄患者接受手术治疗，而不影响临床疗效，是本文研究的目的与重点。

对象与方法

一、对象

纳入自2018年8月至2020年2月于本中心住院治疗并成功施行单孔胸腔镜手术切除的高龄Ⅰ期NSCLC患者共269例，按术式分为肺叶组与肺段组。其中肺叶切除186例，肺段切除83例。依据纳入标准和排除标准，选取符合本研究入组患者。分析两组患者的各项临床病例资料并进行比较。

纳入标准：①行肺叶、肺段切除+系统性纵隔淋巴结清扫术或采样术的病例符合2017版NCCN NSCLC临床实践指南推荐的手术适应证；②根据第八版国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）NSCLC分期标准为Ⅰ期；③心肺功能可耐受肺段或肺叶手术且术前排除骨、颅脑、肾上腺等远处转移可能，未行新辅助治疗；④术中冰冻切片证实为NSCLC；⑤年龄≥65岁；⑥单孔胸腔镜肺叶切除术或肺段切除术由固定团队进行。

排除标准：①术前相关检查提示心肺功能等无法耐受全身麻醉手术方式；②合并其他恶性肿瘤病（史）；③术前有新辅助放、化疗或放化疗治疗史；④术前影像学提示为多发肺结节，手术涉及不同的肺段、肺叶处理或肺段切除加肺叶切除；⑤术中病理证实为以下病变（支气管扩张症、炎性假瘤、结核性肉芽肿、硬化性血管瘤、不典型腺样增生、小细胞肺癌、肺转移瘤等）或未进行系统性纵隔淋巴结清扫术或采样术；⑥术中病理证实胸膜转移；⑦术中发现胸膜腔广泛粘连的患者；⑧其他不符合入组的患者。

二、手术方法

双腔气管插管，静吸复合全身麻醉后，取健侧90°卧位，胸部垫枕，常规消毒铺巾，取腋前线至腋中线之间第4或5肋间，做长约3.0～4.0 cm切口。做肺叶切除，以直线切割缝合器白钉离断相应的动脉及静脉；以直线切割缝合器绿钉离断相应的支气管。处理动脉、静脉及支气管无特定顺序。做肺段切除以丝线结扎结合超声刀离断或者以直线切割缝合器白钉离断靶段动脉，以直线切割缝合器蓝钉离断靶段支气管，靶段静脉处理方法同动脉但保留段间静脉。段间平面的处理使用超声刀结合直线切割缝合器处理。

三、观察指标

手术时间定义为麻醉开始至麻醉复苏，包括术中快速冰冻检查时间及肺楔形（肺叶组）切除操作时间，术中出血量统计止血纱布及吸引管总和，围手术期死亡的定义是在住院期间或手术后30 d内发生的死亡。术后并发症包括肺部感染、心律失常、胸腔积液等。肺部感染的临床诊断标准依据2016年中华医学会呼吸病学分会制定的社区/医院获得性肺炎诊断和治疗指南[5-6]。①新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；②发热；③肺实变体征和/或闻及湿性啰音；④外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。前4项中的任意一项加第5项并排除了其他肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，临床诊断成立，再根据病原学检查结果确立病原学诊断。

四、统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（百分比）表示，两组比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组各临床资料差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

二、两组患者肿瘤学资料比较

两组病理类型差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后分期差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

三、两组患者围手术期相关指标比较

两组患者均无近期严重并发症（入组ICU）及近期死亡患者（术后30 d内）；术中出血量、术后引流量、术后住院时间、住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）；两组手术时间差异也无统计学意义（P＞0.05）；在术中清扫淋巴结总数及淋巴结站数的比较中，肺叶组均大于肺段组，且有统计学意义（P＜0.05，表3）。对于术后并发症，两组患者肺部感染、乳糜胸、气胸的发生差异无统计学意义（P＞0.05），肺叶组术后心律失常的发生较肺段组多，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。本研究中肺叶组中入组患者行右下肺叶切除最多，右上肺叶切除次之，肺段组中则包括了段切除及联合段切除，LS1+2最多，RS1次之（表5）。

表1 两组患者一般资料对比

表2 两组患者肿瘤学资料对比

表3 两组患者围手术期资料对比

表4 两组患者术后并发症对比

表5 两组患者手术部位对比

讨 论

尽管近年来对国内邱干[7]、国外Stamatis Georgios等[8]学者有开展一些肺叶切除与肺段切除的对比研究，但是这些文章大部分集中在两组的预后、长期疗效及生存率之间的对比；对于高龄患者对比的研究较少。因高龄患者的特殊性，术后恢复及短期临床效果往往比长期预后更加需要关注及在意，是患者及家属选择是否接受手术治疗的重要因素之一，高龄患者对手术的微创方面往往有更加强烈的要求，而这刚好是本研究的目标与方向。

对于高龄的范围尚无确切定义，郑荣寿等[9-11]将“高龄”入组标准定义为“65岁及以上”。高龄患者一般情况较差，症状及体征不典型不易早期诊断，加之其具有多虑、易自我放弃等心理特点导致依从性较差，术后机体功能恢复较慢，并发症较多等诸多特点使这部分人群成为治疗 难点。

单孔胸腔镜肺癌根治术是近年新兴的微创肺癌手术术式，单孔胸腔镜技术最早由Rocco等[12]报道其应用于患有间质性肺疾病及自发性气胸的患者，并取得了良好的效果，并证明该种手术方式是安全且可行的。这种术式与传统三孔胸腔镜比较，最显著的优势是减少术后疼痛与肋间神经损伤[13]。因为单孔胸腔镜手术取消了腋后线的副操作孔和腋中线的观察孔，腋前线与腋中线之间第4或第5肋间隙较宽，胸壁肌肉层次少，易止血且弹性高，对机体造成损伤较小，术后疼痛轻，对患者感觉和运动影响也较小。围手术期零病死率也表明了单孔胸腔镜肺叶及亚肺叶切除技术对于高龄患者是安全有效的[14]。

1980年Hoffmann等[15]提出Ⅰ期无转移迹象的周围型NSCLC进行楔形切除术与肺叶切除术相比也可获得良好生存期。2018年Cao等[16]报道的一篇纳入16 819例ⅠA期肺癌患者的回顾性研究发现，对于1.1～2.0 cm的肿瘤，肺叶切除和肺段切除有相近的生存率，但显示出比楔形切除更好的生存率。故在长期疗效中，肺段切除在早期患者中与肺叶相比长期预后相近，而本研究两组短期临床疗效相当，术后恢复甚至很有可能更好，且更容易让具有多虑、易自我放弃等心理特点的高龄患者接受微创手术治疗。

与肺叶相比，肺段手术时间无显著差异。主要得益于术前三维重建；根据三维重建结果进行精准肺段切除可缩短手术时间；该术式可以协助术者完成解剖性精准肺段切除，术前根据肺段流域精确定位，确定切缘是否满足根治要求，及时发现解剖与标准解剖是否一致及存在变异情况，根据模拟切除范围判断病灶与切缘的距离是否足够，术中实时对比重建结果，避免重要结构损伤。可减少术中工作量，实时对照，增加手术精准度，且减少不必要血管损伤。故有三维重建下的肺段切除，手术时间与肺叶切除相比无明显统计学差异；本研究也显示肺段切除术与肺叶切除术具有相近的围手术期数据，两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、住院费用差异无统计学意义。肺段与肺叶切除具有相似的安全性与可行性。Suzuki等[17]发表的一篇前瞻性临床研究也得出相似的结论，其结果显示肺段切除术与肺叶切除术后术中、术后并发症无差异。Altorki等[18]进行的多中心、Ⅲ期临床研究的结果提示了肺叶组和肺段组患者围手术期病死率和并发症的发生率无显著差异，也证实肺段切除术的非劣性。

关于肺叶切除组心律失常发生率较肺段切除组高，初步考虑有可能存在以下几个原因：①肺叶切除对比肺段切除更影响高龄患者的血流动力学；②肺叶切除术中淋巴结清扫较肺段切除更多，可能相应的创伤有可能较大；③肺叶切除术中对肺门结构的解剖更彻底及术中对心包的刺激有可能更大；④当然也可能是存在其它未知的原因或者因病例数不足造成的偏移，有待更多的数据及进一步的研究加以说明。

综上，本研究认为在高龄的早期NSCLC患者中单孔胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术均安全、有效，肺段切除对比肺叶切除可以达到临床近期相似效果，甚至有可能更有利于患者恢复，是可供高龄早期NSCLC患者选择的术式之一。