食管外科研究新动态——2021年第1期学术速览

汪灏

一、三野淋巴结清扫vs.两野淋巴结清扫应用于中段与下段食管癌切除术的一项随机对照临床研究的长期随访结果

复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授团队2021年2月发表在J Thorac Oncol杂志[1]。

该项临床试验纳入了该中心2013年3月至2016年11月间的400例中下段食管癌患者，以1:1随机分配至两组。中位随访时间55个月，两组的5年总生存率（overall survival，OS）（三野组vs.两野组：63%vs. 63%，HR＝1.019，95%CI：0.727～1.428，P＝0.912）和5年无病生存率（disease-free survival，DFS）（三野组vs. 两野组：59%vs. 53%，HR＝0.868，95%CI：0.636～1.184，P＝0.371）均相近。多因素分析显示肿瘤分期是OS下降的独立危险因素（pTNM分期Ⅲ～Ⅳvs. pTNM分期Ⅰ～Ⅱ，HR＝3.330，95%CI：2.140～5.183，P＜0.001），而淋巴结清扫方式则不是独立危险因素。该研究结果显示：对于中段和下段的食管癌，三野淋巴结清扫相比两野淋巴结清扫并未提高5年OS和DFS。

二、新辅助放化疗联合微创手术vs.新辅助化疗联合微创手术治疗进展期食管鳞癌：一项多中心随机对照临床试验的短期结果

复旦大学附属中山医院谭黎杰教授团队于2021年 3月在线发表在JAMA Surgery杂志[2]。这是国际首项在进展期食管鳞癌中直接比较新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）和新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，nCT）的多中心随机对照临床试验。此项试验纳入了国内10个大中心的264例患者，以1:1随机分配至nCRT组和nCT组。围手术期结果显示，两组的围手术期并发症发生率（47.4%vs. 42.6%，P＝0.48）、R0切除率（97.3%vs. 96.2%，P＝0.92）均相近；nCRT组较nCT组具有更高的病理完全缓解率（35.7%vs. 3.8%，P＜0.001）和淋巴结阴性率（66.1%vs. 46.2%，P＝0.03）。两组的1年生存率相似(87.1%vs. 82.6%，P＝0.30），非肿瘤相关的1年病死率相似（6.1%vs. 3.0%，P＝0.24），但是nCRT组的肿瘤相关病死率明显更低（6.8%vs. 14.4%，P＝0.046）。该研究的初步结果显示，nCRT与nCT的围手术期安全性相似，但nCRT的病理完全缓解率具有明显优势，但最终是否体现在长期生存率上尚有待于随访观察。

三、化疗在胸段食管鳞癌根治性术后的作用：一项倾向评分配比分析

天津医科大学肿瘤医院/中国医科院肿瘤医院的于振涛教授团队于2021年5月在线发表在Thorac Cancer杂志[3]。该项研究回顾性分析了782例患者，包括了单纯手术组（343例）和手术联合术后化疗组（439例），两组5年OS为42.3%和47.8%（P＝0.080）。采用倾向评分配比后，两组各自筛选出296例，5年OS为48.7%和56.2%（P＝0.025）。进一步的Cox多因素回归分析提示，术后N分期(HR＝1.861，95%CI：1.310～2.645，P＝0.001）、淋巴结切除个数（HR＝0.621，95%CI：0.494～0.781，P＜0.001）和术后接受化疗（HR＝0.699，95%CI：0.559～0.875，P＝0.002)是影响OS的独立预后因素。该研究结果表明，术后辅助化疗可以提高胸段食管鳞癌患者的OS。

四、早期食管癌：内镜下切除联合辅助治疗vs. 食管切除术

上海交通大学附属胸科医院的张杰教授团队于2021年4月在线发表在Surg Endosc杂志[4]。该项回顾性研究纳入了接受内镜下切除联合辅助治疗的46例T1aM3～T1b期的早期食管癌患者，并且与接受了食管切除术的92例患者进行了比较。在采用1:2了的倾向评分配比之后，经过了32个月的中位随访期，两组在OS上没有统计学差异（P＝0.226）。其中，内镜下切除联合辅助治疗组的术后3年内OS均为100%，而食管切除组术后第1、2和3年的OS分别是95%、91%和84%。内镜下切除联合辅助治疗组和食管切除组3年无复发生存率（relapse-free survival，RFS）分别是97%、94%、74%和90%、90%、83%，差异亦无统计学意义 （P＝0.938）；两组的局部复发率差异无统计学意义（P＝0.277）。这是国际首个多中心的较大样本的病例对照研究，结果表明：在T1aM3～T1b患者中，镜下切除联合辅助治疗与食管切除术的OS和RFS的相似；同时，对于高手术风险的患者来说，内镜下切除联合辅助治疗是值得考虑的治疗方案。

五、胸腹腔镜vs.开放的McKeown食管癌切除术：一项倾向评分配比分析

中山大学肿瘤防治中心的傅剑华教授团队于2021年2月在线发表在Ann Thorac Surg杂志[5]。该研究纳入了2011至2016年间在该中心行McKeown食管癌切除术的917例食管鳞癌患者，其中306例行开放手术，611例行微创手术。采用倾向评分配比分析，每组筛选出了288例。比较结果显示，微创手术组患者的术后并发症、住ICU时间和术后住院时间均显著优于开放组，而两组在出血量和手术时间、R0切除率以及淋巴结清扫个数方面均相近。两组患者的术后中位生存时间无统计学差异。该项研究的结果表明，胸腹腔镜的微创McKeown手术是安全和有效的，其长期生存率与开放手术一致。

六、三切口McKeown食管癌切除术中采用猪纤维蛋白粘合剂在预防颈部吻合口漏中的效果

中山大学肿瘤防治中心的杨弘教授团队于2021年3月在线发表在Ann Surg Oncol杂志[6]。该研究回顾性的纳入在该中心接受三切口McKeown食管癌切除术的227例食管癌或者食管胃结合部肿瘤患者，其中86例术中使用2.5 mL的猪纤维蛋白黏合剂（FS组）涂抹吻合口，141例为对照组。结果显示，FS组的术后吻合口漏发生率显著较低（4.7%vs. 19.9%，P＜0.01). 多因素logistic回归分析显示术中使用猪纤维蛋白黏合剂是独立的保护因素（OR 0.169，95%CI：0.055～0.515，P＝0.002）。此项研究的结果表明术中使用猪纤维蛋白黏合剂可以降低三切口McKeown食管癌切除术颈部吻合口漏的发生率。

七、机器人辅助微创McKeown食管癌切除术的学习曲线与质量评估

上海交通大学附属胸科医院李志刚教授领衔的AME胸外科协作组于2021年2月发表在Ann Surg Oncol杂志[7]。该研究回顾性研究分析了该手术组完成的400例连续的机器人辅助微创McKeown食管癌切除术的病例。在经过了最早期的40例手术之后，手术时间明显下降（328vs. 251 min；P＝0.019）、出血量明显减少（350vs. 200 mL；P＝0.031），中转开放率明显下降（12.5%vs. 2.5%；P＜0.001），淋巴结清扫个数明显增多（13vs. 23；P＜0.001），尤其是喉返神经旁淋巴结个数也明显增多（3.0vs. 6.0；P＜0.001）。在经过了80例手术之后，吻合口率明显下降（22.5%vs. 8.1%；P＝0.001）、声带麻痹率减少（31.3%vs. 18.4%；P＝0.024）。该项研究的结果表明，机器人辅助微创McKeown食管癌切除术的学习曲线大概是40例，而在80例手术之后能达到理想的技术质量。

八、机器人辅助Ivor Lewis食管癌切除术的学习曲线

上海交通大学附属瑞金医院的李鹤成教授团队于2021年5月在线发表在Dis Esophagus杂志[8]。此项研究回顾性分析了该手术组完成的连续124例机器人辅助Ivor Lewis食管癌切除术的病例。全组病例30天的主要并发症发生率为25.8%。采用风险校正累及曲线分析，可以将曲线分成两个阶段。相比第一阶段（第1～51例），第二阶段（第52～124）中病例的主要并发症发生率明显下降（37.3%vs. 18.7%，P＝0.017），手术时间明显缩短（330.9±55.6 minvs. 267.3±39.1 min，P＜0.001），住院时间明显下降[10（IQR，9～14）dvs. 9（IQR，8～11）d，P＝0.034]。该项研究的结果表明，大约经过51例手术的积累，可以使机器人辅助Ivor Lewis食管癌切除术的技术达到成熟。

九、食管癌切除术中是否需要常规行空肠造瘘置营养管术：一项Meta分析

四川大学华西医院的林一丹教授团队于2021年4月发表在Ann Palliat Med杂志[9]。作者检索了当前PubMed、EMBASE、Medline和Cochrane四大数据库，共纳入了18项研究。不采用空肠造瘘置管营组相比采用空肠造瘘置管的术后并发症（包括吻合口漏、肺部并发症、切口感染等）相似甚至更低。采用空肠造瘘置营养管组的肠梗阻发生率为6%(95%CI：3%～12%)，其中超过63%的患者需要再次手术解除梗阻；空肠造瘘口感染率为7%(95%CI：6%～9%)，大约7%(95%CI：3%～14%)的患者发生造瘘管的梗阻或者移位。该项研究的结果表明：常规的空肠造瘘置管仅带来少许获益却可能明显增加术后并发症的风险。因此食管癌切除术中空肠造瘘置管应该是选择性的，而不是常规性的。

十、术后化疗对于T1～3N0M0期食管癌是否有生存获益：一项SEER数据库分析

重庆医科大学附属第一医院的张诚教授团队于2021年2月发表在J Thorac Dis杂志[10]。作者纳入了SEER数据库中的2 711例患者，其中166例是手术联合化疗组，2 545例单纯手术组。作者进行了倾向评分配比，并采用多因素回归分析和Kaplan-Meier曲线分析对两组进行了比较。多因素分析显示仅T分期与预后显著相关。而亚组分析显示，对于T1期患者，术后化疗组肿瘤相关生存率更低；对于T2期患者，两组的OS与肿瘤相关生存率无关；对于T3期患者，术后化疗组的OS和肿瘤相关生存率更高。该研究结果显示，对于没有淋巴结转移的早期食管癌，术后化疗是否有生存获益与T分期相关。