气郁质不孕症的固肾育胎生态疗法研究

彭少芳 王文珊 吴菊虹 蔡逸苗 林可 吴佩莼 蒋会芹

1汕头市中心医院中医妇科，广东 515031；2汕头市中医医院妇科，广东 515031

生态疗法是指在医疗过程中运用生态学原理，使医疗达到最佳效果的方法，是“中医平衡综合自然疗法”的提升。固肾育胎生态疗法则是针对人体体质与生态环境的关系，在运用固肾育胎外敷贴外敷的基础上综合四季四时的变化，选取平和体质的中药服用、敷贴经络穴位，结合现代医学检查，调整体质平衡，使人体脏腑、气血与阴阳平和，达到阴平阳秘（指阴气平和、阳气固密、阴阳平和协调），如愿得子的一种疗法。近年来对生态因素在固肾育胎治疗过程中所起的作用引起广泛关注。研究显示，观察女性月经周期三、五、七奇数律，与择时服药的关系后认为三、五、七奇数律者按子午流注时辰钟择时服药，能促进排卵，提高药物疗效［1］。廖慧慧和缪江霞［2］研究了生殖道微生态特征，认为菌群密集度与中医证型之间存在一定的相关性。研究显示，应用促排卵散贴脐治疗无排卵性不孕症122例［3］、温阳广嗣丹贴脐治疗男性不育120例［4］，王麦绒和张鹏天［5］提出针灸和药物贴敷穴位方法治疗输卵管阻塞性不孕96例，有人运用灵龟八法定时开照海穴针刺，配合温和灸关元穴治疗继发性不孕症（排卵障碍，中医辨证属肾阳虚型）2例，均有较好的疗效［6-7］。叶秀英和尤昭玲［8］辨治不孕症“病、证、期、时”模式浅析，诊断上病证结合，以西医辨病为纲，四诊合参中医辨证为目；治疗上采取分期论治，标本兼治，在月经期治疗原发痼疾或病证，以改善着床环境；卵泡期养泡助膜，改善卵巢功能，均有较好的疗效。国外也有若干报道，如特发性精子减少症患者在秋冬季对积极治疗（口服枸橼酸他莫昔芬和十一酸睾酮）有更好的反应［9］；季节变化对精子活动力参数和形态学有影响［10］；不育年轻妇女黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）有日节律波动［11］。但总体上国内外对固肾育胎生态疗法的研究尚不系统，缺乏理论疗法体系，更没有生态药物疗法。气郁质是中医体质学说9种体质中的一种，气郁质不孕症指育龄夫妇结婚1年未采取任何避孕措施，性生活正常，但由于气郁不畅、肝气郁结，脏腑、经络、气血阴阳失衡，冲任失调，以致不能养精育胎或不能摄精成孕［12］。由于气郁体质受生态环境影响较大，我们在临床中首次针对性采用生态疗法来治疗气郁质不孕，结果证明固肾育胎生态疗法在提高疗效方面有很好的作用。本文研究固肾育胎生态疗法治疗气郁质不孕症的临床疗效，并探讨其成效机制。

1 资料与方法

1.1 研究样本的确定 诊断确定气郁质不孕症是研究的基础。不孕症是指以育龄期女子婚后或末次妊娠后，夫妇同居1年以上，男方生殖功能正常，未避孕而不受孕为主要表现的疾病。临床诊断时包括肝气郁结型、肝郁气滞型和肝气上逆型3种类型。（1）肝气郁结型：婚久不孕，经期先后不定，经来腹痛，行而不畅，量少色黯，有血块；经前乳房胀痛，精神抑郁，唉声叹气，或烦躁易怒，焦虑、紧张；苔薄白，脉弦。（2）肝郁气滞型：婚久不孕，月经不调，伴有脐腹胀痛、经期腹痛，胃脘胀满，攻撑外痛，痛及两胁，情志不畅时更甚，或呕吐吞酸，嗳气频作，饮食减少，舌质淡红，苔薄白，脉弦。（3）肝气上逆型：婚久不孕，月经过多或者月经提前，头晕头胀，耳鸣面红，眼睛红肿，急躁易怒，心烦失眠，或者是梦多，口干口苦，便秘，尿黄、胁肋部灼痛，舌红苔薄，脉弦数。进一步设计表1，量化确定体质为气郁质。根据中医体质量表及其评分标准［13］，体质评估气郁质转化分≥30分；其他体质类型的转化分＜30分。原始分=各个条目分值相加；转化分数=［（原始分-7）/（7×4）］×100。

1.2 入选标准（1）确定符合作为研究样本的患者标准：中医第一诊断为不孕症（TCD编码：BGZ040）［14］或西医第一诊断为不孕症（ICD-10编码：N97.901）；体质评估为气郁质（气郁质转化分≥30分），基础体温显示双相曲线，激素6项、生殖抗体、血常规、心电图等正常，子宫、输卵管结构及功能正常；自愿作为观察对象，配合相关治疗，填写患者知情同意书。（2）排除不符合作为研究样本的患者标准：体质评估具有气郁质的同时兼有其他7种偏颇体质；合并有生殖系统器质性病变如先天子宫发育异常、输卵管阻塞、卵巢肿瘤、生殖系统炎性病变如盆腔炎等；影响怀孕的全身性疾病、精神神经异常；合并其他疾病并且该疾病明显影响第一诊断治疗者。对汕头市中医医院723例不孕患者进行体质评估，选符合条件的气郁质不孕症患者；研究过程中，对于未能按规定用药、违背治疗方案、无法判定疗效、失访、资料不全等影响疗效判定者，进行数据剔除。最终研究样本为186例患者，占接受辨识者25.73%，于2013年6月至2017年6月进行为期4年的比较治疗。

1.3 研究样本分组 将186例患者从1开始编号，直至186。然后用计算机产生186个随机数字，将其中的单数者分入A组，双数者分入B组，各93例。A组年龄范围为21～43岁，21～25岁11例，26～30岁36例，31～35岁37例，36～40岁8例，43岁1例，平均年龄30.6岁；不孕年限范围为1～11年，平均不孕年限4.2年；75例为原发性不孕，8例妊娠1次，生育1小孩，1例妊娠2次，生育2小孩，4例有过1次自然流产，3例有过2次自然流产，1例有过3次自然流产，1例有过5次自然流产；辨证分型：肝气郁结型61例，肝郁气滞型25例，肝气上逆型7例。B组年龄范围为21～41岁，21～25岁6例，26～30岁40例，31～35岁31例，36～40岁15例，41岁1例，平均年龄31.3岁；不孕年限范围为1～8年，平均不孕年限3.9年；72例为原发性不孕，6例妊娠1次，生育1小孩，4例妊娠2次，生育2小孩，6例有过1次自然流产，3例有过2次自然流产，1例有过4次自然流产，生育1小孩，1例有过5次自然流产，生育1小孩；辨证分型：肝气郁结型58例，肝郁气滞型30例，肝气上逆型5例。两组年龄、妊娠次数、流产次数、职业、种族、性生活史、生活质量、特殊疾病史等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.4 方法（1）常规疗法。B组分3型采用常规治疗，方法是从月经第5天开始，分别选用如下其中1型的药物连续服用，21 d后停药为1个疗程，治疗时间≤6个月。①肝气郁结型。治以疏肝解郁、养血健脾，选用开郁种玉汤加柴胡，处方：香附8 g、当归10 g、白芍12 g、牡丹皮10 g、白术10 g、茯苓15 g、天花粉10 g、柴胡15 g。②肝郁气滞型。治以疏肝解郁、理气止痛，选用开郁种玉汤加柴胡12 g、陈皮8 g。③肝气上逆型。治以平肝降逆，用开郁种玉汤加龟板10 g、鳖甲10 g、丹皮15 g、龙胆草10 g。对以上3型采用固肾育胎贴外敷关元穴［15］。固肾育胎贴由菟丝子、续断、桑寄生、狗脊、白芍、熟地黄、山茱萸、白术、黄芪、党参、山药、竹茹、砂仁、棕榈炭、艾叶炭等23味中药组成。主要机制是使外敷贴中药物能直达经络，发挥“固肾健脾调肝，调和三脏”之功，使脏腑经络气血得到调和，阴阳协调。（2）常规疗法+固肾育胎生态疗法。A组在常规治疗基础上进行生态治疗，主要是增加固肾育胎中医生态平衡育胎贴敷贴经络穴位。生态贴是一个可调变的外敷贴，其组方是根据四季春温、夏热、秋凉、冬寒的不同生态环境选药，再根据四季及每天不同时间生态变化选择敷贴相应的穴位［四季：春（砂仁3～6 g，期门）、夏（枝子10～15 g，神门）、秋（木香6～9 g，太渊）、冬（桂枝5～15 g，太溪）；四时选穴：5：00—11：00（肝俞）、11：00—17：00（心俞）、17：00—23：00（肺俞）、23：00—5：00（肾俞）］；根据气郁质不孕症平和质转化分适度增加药量；气郁质转化分＞30分选加期门穴，转化分＞40分但＜60分者，选加足三里穴。口服固肾育胎中医生态平衡育胎药，该药物组成与生态贴一样，一式2份（药物由深圳华润三九现代中药有限公司提供）。从月经第5天开始，中药1 d服1剂，连续服21 d后停药为1个疗程，服用6个疗程。外敷：从月经第5天开始，3 d贴敷1次，7次为1个疗程，连用6个疗程，与内服药物同步。

表1 气郁质体质评分表（分）

1.5 气郁质不孕症疗效评定标准 气郁质不孕症的疗效评定分为4个等级，治愈、显效、有效和无效。其中治愈为本研究的主要终点指标，为治疗期间及治疗结束时的累积妊娠率；显效和有效为本研究的次要终点指标，为治疗结束时虽未妊娠，但症状有不同程度的改善。（1）治愈：顺利妊娠，气郁质辨证症状消失；体质评估：气郁质转化分＜30分。（2）显效：未能成功妊娠，气郁质辨证症状消失；体质评估：气郁质转化分＜30分。（3）有效：未能成功妊娠，气郁质辨证症状好转；体质评估：气郁质转化分＜40分。（4）无效：未能成功妊娠，气郁质辨证症状仍存在；体质评估：气郁质转化分≥40分。

1.6 统计学分析 数据使用软件SPSS 23.0进行统计学分析，计数资料采用例（%）表示，进行χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 两组气郁质不孕症患者疗效情况比较[例（%）]

2 结 果

2.1 生态疗法与常规疗法的疗效比较 A组治疗总有效率为94.62%（88/93），明显优于B组81.72%（76/93），差异有统计学意义（χ2=7.424，P＜0.05），见表2。

2.2 生态疗法与常规疗法的妊娠率比较 A组妊娠率为45.16%（42/93）与B组24.73%（23/93）比较，差异有统计学意义（χ2=8.537，P=0.004）。四格表Fisher确切概率法计算，双侧P=0.005 4，单侧P=0.002 7，差异有统计学意义。常规疗法加生态疗法这一新的疗法可以使不孕症患者的妊娠率提高。

2.3 生态疗法与常规疗法的症状改善比较 对A组和B组的气郁质症状改善情况进行比较，统计结果表明两组症状改变差异均有统计学意义（均P＜0.05），生态疗法明显优于常规疗法，见表3。

表3 两组气郁质不孕症患者治疗后症状改善情况比较（例）

3 讨 论

3.1 气郁质不孕症生态疗法的药物机制 随着生物-心理-社会医学模式形成，气郁质不孕症已被视为功能性不孕症之一，成为典型的身心性疾病［16-17］。生态因素的影响，是气郁质不孕症形成的重要成因。这些生态因素主要包括：（1）重大生态环境事件的直接或间接影响，如台风与地震、火山爆发与山体塌陷等；（2）生活环境的生态影响，如交通噪声与汽车尾气、居住环境污染等；（3）工作环境的生态影响，如工作强度过大、工作难度太大等。通过对本研究的186例气郁质不孕症患者问询，均在不同程度上有上述3种原因的胁迫。因而，如何用生态疗法来治疗气郁质不孕症有重要的意义。

气郁质不孕症患者大多数有心理障碍，生态环境压力是其主要成因。气郁质症者长期处于过度的生态环境压力，会转化成紧张忧虑和恐惧不安的心理压力，从而导致女性不孕。在焦虑、忧郁等不良心理状态下，会直接或间接影响多种激素的分泌，降低促性腺激素水平的释放，从而影响排卵，导致不孕［18-22］。Breen等［23］研究发现，皮质醇可延迟排卵前LH和FSH达到峰值，甚至使二者不能达到峰值，从而影响排卵导致不孕。

气郁质症者在受生态因素影响时，还会出现“伤肝损肾”现象，这是诱发气郁质不孕症的另一重要原因。由于过度的生态环境压力，气郁质症者身体出现气机不畅、肝气郁结，脏腑、气血阴阳失衡，冲任失调，以致不能养精育胎或不能摄精成孕。其发病机制：（1）肝气郁滞，疏泄失常，气病及血，肝络瘀阻，血气不和，冲任不能相滋以致不能摄精成孕；（2）肝郁化火伤及肝肾之阴，水不涵木或内伤暗耗，肝血亏虚累及肝阴［24］，均使冲任血少不能养精育胎；（3）肝气郁结、木郁乘土，肝郁脾虚，脾虚失运，化源不足，导致肝血不足使冲任虚损不能摄精成孕［25］。

针对生态胁迫影响气郁质不孕症者的“心理”与“肝肾”的现象，生态疗法采用固肾育胎贴外敷关元穴进行针对性的治疗。主要药理有如下3方面：（1）通过穴位的刺激联络作用。组成固肾育胎贴的中药具有平补肾气、滋补肝肾、健脾培本、行气止呕、止血安胎等作用，通过外敷刺激关元穴，疏通经络，传感于相应脏腑，以达到调理肝、脾、肾三脏，使任脉通、太冲脉盛、胎元固的目的，故“治肝、脾、肾三脏即是治冲任”［26］，冲任调和，故有子也；关元也称“丹田”，是血液灌注转化成肾精之地；关元属于任脉，“任主胞胎”能调节月经，促进女子生殖功能，主治一切与生殖系统相关的疾病，使阴阳平衡，如愿得子。（2）通过药物吸收后的药效作用。药物经皮吸收后，经过血管或淋巴管进入体循环，以发挥全身治疗作用。（3）两者的综合作用。中药穴位给药疗法是将中药或中药提取物与适当基质和（或）透皮吸收促进剂混合后，制成各种剂型敷贴于人体腧穴上利用药物对穴位的刺激作用和中药的药理作用来治疗疾病的无创痛穴位刺激疗法。这种疗法一方面通过刺激穴位，起到疏通经络、调理气血、协调阴阳、抗御病邪的作用；另一方面，由于药物具有发散、走窜的性质，能经皮肤吸收发挥其药理作用，使药物直达病所，药力更专且疗效确切［27-30］。

3.2 气郁质不孕症生态疗法的生态机制 祖国医学认为“天人合一、天人相应”，说明人与自然息息相关，人与自然是一个统一的整体。气郁质不孕症生态疗法在用药时考虑人的同时也考虑生态因素的影响，在不同的生态环境下采用相应不同的药，从而大大提高了疗效。本研究中选取四季四时及偏颇体质之经络生态穴位，外敷生态贴，调整体质至平衡，阴平阳秘，如愿得子。生态贴是一个可调性贴，药物与四季四时相应，春、夏、秋、冬四季分别配有中药砂仁、栀子、木香、桂枝四味。四时气候以春生、夏长、秋收、冬藏为变化规律，春天用砂仁化湿开胃，温脾止泻，理气安胎；夏天用山栀子，具有泻火除烦、清热利湿、凉血解毒之功；秋天用木香，具有行气止痛、调中导滞、燥湿化痰之功效；冬天用桂枝温经通脉，助阳化气，散寒止痛。高士宗《素问直解》云：“万物皆生于春，长于夏，收于秋，藏于冬。”以冬季为例，人们在冬季要避寒就温，以免耗伤阳气，更伤肾气；另外严寒之际代谢缓慢而食欲增强，是一年中最佳的进补时节，除桂枝，也可选用红参、附子等［31］。生态贴由4味补肾中药（菟丝子、山茱萸、紫河车、茯苓）加四季的引经药与偏颇中药组成。

生态穴是针对四季四时的不同选用敷贴的穴位，四季春夏秋冬分别选用期门、神门、太渊、太溪（均为原穴），四时是1个小四季春（5：00—11：00）、夏（11：00—17：00）、秋（17：00—23：00）、冬（23：00—5：00）分别选用肝俞、心俞、肺俞、肾俞为俞穴。气郁质（气郁质转化分≥30分）选用期门穴（肝之募穴）、神门、太渊、太溪。古有“五脏有疾，当取之十二原”之说，肝俞、心俞、肺俞、肾俞为脏腑经气输注于背腰部的腧穴，可参考体表反应的部位，推测可能有病的内脏，通过改善体表的病理变化，达到治疗疾病的目的。通过经络腧穴调整脏腑气血阴阳，使阴阳平和，改善体质，如愿得子。

3.3 固肾育胎生态疗法研究展望 不孕不育对家庭乃至社会造成了巨大的危害是不言而喻的。而在来诊的不孕症夫妇中，约有1/4属气郁质型，因此如何尽快降低患者转化分并使之达到平和质，从而提高妊娠率，这是气郁质不孕症的治疗核心问题。几百年来植物也被用来治疗不孕不育等与生殖相关的疾病。1项在谷歌学术搜索、Pubmed、ScienceDirect全文数据库、专业期刊论文、书籍帮助下完成的搜索，对在不同的研究文章里面所列的植物，根据其用途或植物提取物和化合物对生殖功能的影响进行分类。发现有84种植物被用于治疗不孕不育及相关问题。本项研究的贡献是在中医应用植物治疗时考虑了生态的因素。

气郁质不孕症生态疗法，首先针对生态胁迫影响气郁质患者的“心理”与“肝肾”的现象进行针对性的治疗，从寻病源式的在根本上进行治疗；其次综合四季四时的时空变化，用药时在考虑人的同时也考虑生态因素的影响，从而大大提高了疗效。临床实践诊疗中，生态疗法有便、廉、验的特点，无不良反应，无试管婴儿手术的创伤，这些优点表明气郁质不孕症生态疗法有广阔应用推广前景。更重要的是，生态疗法作为创新性的方法，或许为传统的中医治疗水平的提高，提供了一个新的视野。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。