不同分型的脑小血管病患者步态障碍特点分析

王焕焕 曹金娟 李万里 张高才 于荣焕开封市中心医院神经内科，河南 475000

脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）主要为散发性，散发性CSVD约占95%，遗传性CSVD仅占5%［1］。研究指出，CSVD患者常出现步态障碍，可影响患者日常生活能力，并可造成跌倒，增加意外伤害风险［2-3］。对CSVD患者步态障碍特点进行分析尤为必要。但目前有关CSVD患者步态障碍的特征未明确，不利于相关护理措施的制定。有研究认为，散发性CSVD患者包括腔隙性梗死、腔隙灶、脑白质疏松、脑微出血型，具有独特的影像学表现，可影响患者各项功能，以执行功能异常最为常见［4］。考虑到执行功能可影响步态障碍，推测CSVD分型可能与步态障碍特点有关。但有关CSVD各分型患者步态障碍特点仍未明确，有待进一步探讨。基于此，本研究进一步观察不同分型的CSVD患者步态障碍特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2018年1月至2020年1月本院收治69例CSVD合并步态障碍患者作为研究对象，男41例，女28例；年龄范围为51～76岁，年龄（59.25±5.71）岁；病程范围为1～5年，病程（3.43±0.71）年；合并高血压9例，合并糖尿病6例，合并高血脂6例。纳入标准：（1）符合CSVD诊断标准［5］；（2）经调查结果显示，患有CSVD前，患者步态正常；（3）经调查结果显示，患者存在步态障碍，包括步长减小、运动速度减慢、行走拖地，转身、行走、起立过程中不稳定感等症状。排除标准：（1）合并颅内肿瘤或颅内占位性病变；（2）合并脑外伤；（3）有核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查禁忌证，如安装心脏起搏器、造影剂过敏史等；（4）患有老年痴呆、精神分裂症等精神疾病；（5）合并肢体残疾。患者及家属对研究的实施知情，并签署研究知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 分型标准 根据头部MRI检查结果对CSVD患者进行分型：（1）脑微出血型。SWI序列上表现为2～5 mm的圆形点状低信号，且排除铁沉积、钙化、血管流空影后，可确诊为脑微出血。（2）腔隙性梗死或腔隙灶型。脑内有直径2～15 mm病灶，病灶性质与脑脊液相似，信号为长T1、长T2，排除急性梗死后，可确诊为腔隙性梗死；脑实质内有直径3～15 mm病灶，在T2WI上呈高信号，在T1WI呈低信号，可确诊为腔隙灶。（3）脑白质疏松型。脑室周围及半卵圆中心脑白质区域有弥漫性融合或斑片状病灶，在T2WI上呈高信号，在T1WI呈低信号或等信号，FLAIR上呈高信号，边缘模糊呈月晕状，可确诊为脑白质疏松。

1.2.2 步态障碍评估 （1）行10 m行走试验，指导患者在无辅助下步行10 m，测量中间6 m，于患者前足脚尖跨过2 m标记时开始计时，于患者前足脚尖跨过8 m标记时结束计时，并记录患者步数。计算患者步长、步速及步频，步长=步行距离/步数，步速=步行距离/时间，步频=步数/时间。（2）采用Tinetti平衡与步态量表（Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment，Tinetti PO-MA）［6］步态测试部分评分及计时起立-步行试验（timed up and go test，TUGT）［7］评估患者步态异常情况，其中Tinetti PO-MA量表包含8个步态项目，步态项目评分为0～12分，分值越低，患者步态异常越严重。TUGT试验需通过指导患者从椅子上站起、走到标记线前、转身、回到椅子处，计算所用时间，若所用时间≥15 s则判定有功能衰弱及步态异常，时间越长，患者步态异常越严重。

1.3 统计学方法 采用SPSS24.0处理数据，全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布计量资料以（±s）表示，多组间比较采用方差分析，多组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，若期望值＜5，采用连续校正χ2检验；采用多元线性回归分析检验步态障碍特点与CSVD患者分型的关系；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 69例CSVD患者中，脑微出血型8.70%（6/69），腔隙性梗死或腔隙灶型42.03%（29/69），脑白质疏松型49.28%（34/69）；3组CSVD患者年龄、性别、病程及合并高血压、糖尿病、高血脂比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 不同分型CSVD患者步长、步速及步频比较 3组CSVD患者中脑白质疏松型步长最短、步速最慢、步频最低，后由低到高依次为腔隙性梗死或腔隙灶型、脑微出血型，组间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3 不同分型CSVD患者布态异常情况比较 3组CSVD患者中脑白质疏松型Tinetti PO-MA评分最低，后由低到高依次为腔隙性梗死或腔隙灶型、脑微出血型，3组中脑白质疏松型TUGT用时最长，后由长到短依次为腔隙性梗死或腔隙灶型、脑微出血型，组间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

2.4 线性回归分析检验步态障碍特点与CSVD患者分型的关系 将CSVD患者分型作为因变量并赋值（1=脑白质疏松型，2=腔隙性梗死或腔隙灶型，3=脑微出血型），将患者步长、步速、步频、Tinetti PO-MA评分、TUGT用时作为自变量，均为连续变量无需赋值，经多元线性回归分析分别得到方 程：Y=1.359＋0.938X1＋1.784X2＋0.929X3＋0.142X4＋0.042X5，其中回归模型F值为48.429，R2为0.794，调整后R2为0.777，结果显示，步长、步速、步频、Tinetti PO-MA评分、TUGT用时与CSVD患者分型密切相关（均P＜0.05），见表4。

表1 不同分型脑小血管病患者基线资料比较

3 讨 论

大量文献指出，CSVD属于全脑隐匿性损伤，可割裂皮质下神经网络关系，且损伤呈持续进展，易引发执行功能异常，造成语言、视觉、步态、认知等多方面异常［8-9］。步态障碍是CSVD常见症状之一，正常的步态和平衡能力依赖于锥体系及锥体外系共同协调，而腔隙性梗死或腔隙灶、脑白质疏松、脑微出血型具有独特的病变特征，可在不同程度上破坏脊髓运动系统、皮层、基底节纤维联系完整性，影响执行功能，进而可诱发步态障碍［10-11］。通过分析CSVD步态障碍特点，对预防步态障碍潜在风险有重要意义。

柴湘婷等［12］研究结果显示，CSVD患者存在步长、步速改变等多方面的步态障碍，主要危险因素包括年龄、皮层萎缩、脑白质病变等。本研究结果显示，初步比较脑微出血型、脑白质疏松型、腔隙性梗死或腔隙灶型组步长、步速、步频、Tinetti PO-MA评分、TUGT用时后，经多元线性回归分析结果显示，步长、步速、步频、Tinetti PO-MA评分、TUGT用时与CSVD患者分型密切相关，说明CSVD患者步态障碍与分型密切相关，脑白质疏松型步态障碍最为严重，其次为腔隙性梗死或腔隙灶型、脑微出血型。其中脑微出血型表现为颅内毛细血管及小血管病变，新发出血及陈旧出血可使血管周围含铁血红素沉积，造成血管系统脆弱性增加，对脑部供血有轻微影响，患者局部脑组织退化程度较轻，白质微结构受损较小，对步态相关脑区及环路的正常功能有轻微影响［13-14］。腔隙性梗死指脑部缺血梗死后留下的不规则微小腔隙，腔隙灶指小灶性脑组织软化［15-16］。腔隙性梗死或腔隙灶的病灶均较小，局部病变程度较轻，缺血后主要使局部白质纤维发生脱髓鞘改变，不易引起神经元变性或坏死，而髓鞘再生速度快，患者步态受影响较小［17］。脑白质疏松是影像学改变，主要特征为弥散性脑缺血阶段的神经传导纤维脱髓鞘，患者脑损害风险较高［18］。脑白质疏松的病灶主要在侧脑室、半卵圆中心、额叶皮质下等部位，可呈斑点状、片状分布，可损害前额叶-皮层下环路，阻断前额叶与基底节或丘脑联系，影响患者执行功能［19］。执行功能可影响脑干（负责整合感觉及运动）、基底节区（负责发动运动）、额叶皮质（负责规划运动，协调控制步态），进而导致步态障碍［20］。因此脑白质疏松患者步态受影响较大，步态障碍程度最为严重。

表2 不同分型脑小血管病患者步长、步速及步频比较（±s）

表2 不同分型脑小血管病患者步长、步速及步频比较（±s）

注：与脑微出血型比较，a P＜0.05；与腔隙性梗死或腔隙灶型比较，b P＜0.05

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表3 不同分型脑小血管病患者布态异常情况比较（±s）

表3 不同分型脑小血管病患者布态异常情况比较（±s）

注：Tinetti PO-MA为Tinetti平衡与步态量表，TUGT为计时起立-步行试验；与脑微出血型比较，a P＜0.05，与腔隙性梗死或腔隙灶型比较，b P＜0.05

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表4 线性回归分析检验步态障碍特点与脑小血管病患者分型的关系

多数患者的步态障碍对整体运动功能有一定影响，可进一步影响患者生活自理能力，造成患者对照顾者依赖性，加重家庭负担。因此临床对CSVD患者进行分型后，应对脑白质疏松型患者进行严密监测，由护士记录患者步态特征，指导患者家属为患者选取防滑鞋子，并为患者配置拐杖。医院可在患者病房外增加走廊扶手，在患者易撞到的桌角、床柱处包裹软布，以降低患者跌倒及撞到硬物风险。此外，临床还需针对各分型患者实施降压、补充凝血因子或抗凝、抗动脉粥样硬化等治疗，以控制脑组织病变进展，进一步减轻步态障碍程度，提高患者生活自理能力。但因本研究未能观察患者平衡障碍与分型的关系，结论尚有局限，应增加不同分型CSVD患者平衡特征比较，进一步完善预防措施，降低患者跌倒及受伤风险。

综上所述，不同分型的CSVD患者存在步长、步速、步频、Tinetti PO-MA评分、TUGT用时差异，步态障碍特点与CSVD分型密切相关，脑白质疏松型患者步态障碍最为严重，其次为腔隙性梗死或腔隙灶型、脑微出血型，临床可根据CSVD患者分型，制定针对性治疗及护理方案。