不同时机的针灸介入对脑卒中后吞咽障碍患者的临床疗效*

沈 旭，苏彩霞，杨俊杰，张文通，周 琴，施乃贤，冯 敏，卢 倩

(南京医科大学附属江苏盛泽医院，江苏 苏州 215228)

吞咽障碍是脑卒中后临床常见的并发症之一。脑卒中患者大脑皮层损害引起假性球麻痹，使患者发生吞咽障碍的风险较高[1]。有研究报道[2]，电解质紊乱、营养不良、误吸以及脱水等并发症的发生与脑卒中患者发生吞咽障碍密切相关，并对患者的生活质量以及生命安全造成威胁。针灸作为治疗脑卒中的传统康复手段，因临床疗效佳、安全性高而被广泛应用。但临床对针灸介入的时机并未足够重视，并在选择针灸介入的最佳时机上存在不同看法，尽管临床多数专家主张早期针灸介入，但目前在脑卒中后哪个时间段介入针灸治疗对脑卒中后吞咽障碍患者疗效更佳，临床仍缺乏更深入的研究[3]。鉴于此，本研究观察了不同时机的针灸介入对脑卒中后吞咽障碍患者的临床疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年5月—2020年5月于本院就诊收治的84例脑卒中后吞咽障碍患者的临床资料，根据针灸介入时机的不同分为A、B、C共3组，每组各28例。A组男性19例，女性9例，年龄42～75岁,平均年龄(62.32±2.34)岁，神经功能缺损(NIHSS)评分(22.02±2.68)分;B组男性21例，女性7例，年龄43～76岁，平均年龄(62.58±2.64)岁,NIHSS评分(22.25±2.46)分;C组男性18例，女性10例，年龄42～77岁,平均年龄(62.03±2.55)岁,神经功能缺损评分(21.97±2.42)分。两组患者一般资料经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者对本次研究均知晓，并签订知情同意书。

1.2 纳入标准

①符合脑卒中诊断标准，诊断标准参照第四届脑血管病学术会议上通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]；②经头颅CT、MRI等影像学检查确诊为脑卒中；③经吞咽评估诊断为吞咽功能障碍者，具有吞咽困难、饮水呛咳的主症。

1.3 排除标准

①重度嗜睡或意识模糊有认知功能障碍者；②完全性失语者；③合并严重肝及肾功能障碍者；④年龄>80岁者。

1.4 治疗方法

3组患者均给与降脂、神经营养剂等常规内科治疗，口唇、舌和咀嚼肌功能训练、空吞咽、关节活动度被动训练和良肢位摆放等基础康复训练。针灸治疗：A组于入院后第3天针灸介入，B组于入院后第7天针灸介入，C组于入院后第10天针灸介入，具体操作如下：参照《针灸治疗学》中风病的取穴法，取合谷、曲池、昆仑、足三里、廉泉、金津与玉液等穴位，皮肤常规消毒后采用一次性无菌针灸针(苏州针灸用品有限公司，规格：0.35 mm×50.00 mm)进针，金津、玉液点刺出血不留针，余穴位留针30 min，1次/d，连续治疗6 d后休息1 d为1个疗程，3组患者均在治疗3个疗程后观察临床疗效。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 比较3组患者治疗后临床疗效，分为治愈、有效和无效3个等级。无吞咽障碍，且饮水试验评定1级为治愈；吞咽障碍明显改善，且饮水试验结果评定为2级表示有效；吞咽障碍无明显改善，且饮水试验结果评定3级以上为无效[5]。

1.5.2 SSA评分、MNA评分 采用吞咽功能评定量表(Standardized swallowing assessment，SSA)[6]评分评价3组患者治疗前后吞咽功能情况，包括临床检查、饮水试验等，得分越高表明患者吞咽功能越差。采用微型营养评价量表(Mininutritionaal assessment，MNA)[7]评估3组患者治疗前后营养情况及健康状态，包括饮食评估、人体测量、心理状态及主观评估等，总计18条项目，总分为30分。分值越高表明患者营养情况及健康状态越好。

1.5.3 洼田饮水试验 让3组患者饮下30 mL温开水，观察并记录患者有无呛咳、所用饮水时间以及饮水状况等情况，洼田饮水实验分为5级。能顺利地饮下温开水为1级；能不呛咳地咽下温开水为2级；能1次咽下温开水，但有呛咳为3级；分两次咽下温开水有呛咳为4级；频繁呛咳，且不能全部咽下温开水为5级。

1.5.4 生活质量 采用生活质量综合评定量表(CQOLI-74)[8]对3组患者治疗前后生活质量进行评分，该量表共36个问题，8个维度，包括躯体功能、心理功能、社会功能以及物质生活状态。总分为100分，分数高表示患者生活质量好。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 3组患者临床疗效比较

3组患者临床总疗效组间比较差异有统计学意义，且A组临床治疗总有效率>B组>C组(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者治疗后临床疗效比较 [例(%)]

2.2 3组患者SSA评分、MNA评分比较

3组患者在治疗前SSA评分、MNA评分差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后3组患者吞咽功能较治疗前均有所改善，3组治疗后组间比较差异有统计学意义，且A组SSA评分显著B组>C组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前后SSA评分、MNA评分比较

2.3 3组患者洼田饮水试验比较

3组患者在治疗前洼田饮水试验结果分级差异无统计学意义(P>0.05)，3组患者在治疗后饮水试验分级显著提高，A组洼田饮水实验结果1级患者显著多于B、C组，B组多于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后洼田饮水试验结果比较 (例)

2.4 3组患者生活质量比较

3组患者治疗前生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3组患者各项生活质量评分均较治疗前提高，3组治疗后组间比较差异有统计学意义，且A组各项生活质量评分高于B组、C组，B组各项生活质量评分高于C组(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗前后生活质量比较

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍是由于患者在发病后累及大脑皮质、脑干以及脑神经等与大脑相关的部位，进而产生吞咽障碍[9]。脑卒中后吞咽障碍患者的临床表现以饮水呛咳、吞咽困难以及舌运动功能障碍等为主，为患者的生活带来诸多不便。脑卒中患者在中医学中属于“中风”范畴，是由外邪侵袭、劳逸失度等原因导致气血上逆、肝阳上亢以及脏腑阴阳失调所引起，因此中医上主张采取针灸治疗，并因针灸介入治疗对脑卒中后吞咽障碍患者具有通经活络以及醒神开窍的作用而广泛应用于临床[10]。

多项研究表明[11-12]，针灸疗法的临床疗效显著，并具有经济、安全等诸多优势，根据传统理念将针刺入体内的若干穴位，保持患者阴阳两气平衡、气脉通畅，从而促进患者吞咽功能恢复。本研究结果显示，A组临床治疗总有效率优于B、C组，该结果表明早期针灸介入治疗可显著提高脑卒中后吞咽障碍患者临床疗效。脑卒中吞咽障碍患者多数存在咽喉壁感觉消失、舌体僵硬不灵等现象，而上述结果中与早期针灸通过对症穴位放血、疏通舌咽部的气血有关[13]。本研究结果还显示，A组SSA评分、MNA评分以及洼田饮水实验结果均优于B、C组，表明早期针灸介入可改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能，改善营养情况。相比于本研究其他时机针灸介入而言，早期针刺介入可通过迷走神经感觉纤维分布和舌咽区等穴位，并通过神经元调节中枢神经系统的兴奋性，促进脑卒中患者运动神经元功能的恢复，进而修复吞咽反射，协调吞咽功能，使早期针灸介入达到通利咽窍的目的，进一步促进脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的恢复[2]。相关研究也证实了早期针刺可加速脑卒中患者脑侧支循环的建立，增加脑血流与氧代谢，减少神经元细胞的凋亡，有利于保护神经元和促进脑细胞的重组与代偿，发挥脑的可塑性；另外，还通过早期针灸介入的刺激，有利于重组大脑皮质功能区的可塑性和激活大脑神经通路，并认为早期针灸介入治疗脑卒中后吞咽障碍患者具有积极作用[11,13]。本研究结果仍显示，A组各项生活质量评分高于B组、C组，表明早期针灸介入治疗脑卒中后吞咽障碍患者更能提高生活质量，该结果与早期针灸介入治疗使患者改善吞咽障碍、提高营养状态有关，进一步有效提高患者的生活质量。同时本研究在治疗过程中无严重不良事件发生，进一步证实了早期针灸介入治疗脑卒中后吞咽障碍患者的安全性和可行性[14]。

综上所述，针灸介入可有效改善脑卒中后吞咽障碍，且针灸介入越早其临床疗效越佳。