苏州市斜塘社区高尿酸血症人群慢性肾脏病筛查及危险因素分析

董 婷，李建中，胡 楠，刘 雪，乔 青,

（1.苏州市独墅湖医院，苏州大学附属独墅湖医院肾内科，江苏 苏州 215123；2.苏州大学附属第一医院肾内科，江苏 苏州 215006）

慢性肾脏病（CKD）已成为威胁人类健康的全球公共卫生问题。高血压、糖尿病、肥胖等被广泛认为是CKD的独立危险因素[1-2]。流行病学研究发现，血清尿酸水平升高也是CKD独立危险因素[3]。然而，也有学者[4-5]并不认为血清尿酸水平升高是CKD的真正危险因素，因为高尿酸血症患者常常伴有CKD危险因素，如糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖等。高尿酸血症与CKD之间的关系目前尚无定论，我国针对CKD开展的流行病调查较多，但是在高尿酸血症人群中的CKD筛查很少。本研究通过对苏州市斜塘社区健康体检人群进行筛查，探讨高尿酸血症人群CKD发病情况及危险因素，为高尿酸血症人群预防CKD发生采取干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年9月—2020年12月至斜塘街道社区卫生服务中心进行50 岁以上健康体检，且有完整资料的8 602 名体检人群为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集：由专业的临床医生对前来斜塘社区卫生服务中心体检的人群进行病史采集，包括年龄、性别、吸烟饮酒情况以及既往高血压、糖尿病、高尿酸血症等慢性病史患病情况。

1.2.2 体格检查：对所有前来斜塘社区卫生服务中心体检的人群进行血压、身高、体重的测量。

1.2.3 实验室检查：对所有体检人群留取晨尿，采用散色比浊法进行尿常规检测。留取所有体检人群空腹静脉血，进行血常规、血肌酐、血尿酸、总胆固醇、甘油三酯和血糖的检测。

1.3 诊断标准

1.3.1 CKD：根据2012年KDOQI发布的指南[6]，CKD的诊断需进行间隔3 个月的两次测量，且两次测量均测得同一个肾损伤指标异常。由于本研究为横断面研究，故定义为以下3 项中1 项或以上者：(1)尿蛋白阳性；(2)尿红细胞每个高倍镜视野＞3 个或＞25 个/μL；(3)eGFR＜60 mL/(min·1.73 m2)；eGFR根据中国CKD患者校正的MDRD公式计算：eGFR＝175×(血肌酐)-1.234×(年龄)-0.179×(女性0.79)。

1.3.2 高尿酸血症：男性血尿酸≥420 μmol/L，女性血尿酸≥360 μmol/L，或有明确高尿酸血症病史并在服用药物中者。

1.3.3 高血压：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，或有明确高血压病史并且在服用药物中者。

1.3.4 糖尿病：空腹血糖≥7 mmol/L和（或）餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L，或有明确糖尿病病史且在服用药物中者。

1.4 数据的统计学处理 本研究应用SPSS Statistics 22.0统计软件对数据进行统计分析处理。定量资料均经过正态性检验，服从正态分布的以均数±标准差（±s）表示；定性资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验，多组χ2检验的组间比较采用Z检验（Bonferroni调整P值）。采用多因素Logistic回归分析高尿酸血症患者CKD患病的影响因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 8 602 名资料完善的50 岁以上体检人群中有1 405 例高尿酸血症患者，患病率为16.3%。研究人群中男性2 970 名（34.5%），女性5 632 名（65.5%），其中男性高尿酸血症543 例（患病率为18.3%），女性高尿酸血症862 例（患病率为15.3%），男性高尿酸血症患病率显著高于女性（P＜0.001）。研究人群平均年龄为(67.8±7.9)岁。

2.2 高尿酸血症及非高尿酸血症人群肾损害情况 高尿酸血症患者的蛋白尿、血尿、eGFR下降和CKD患病率均显著高于非高尿酸血症患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 8 602 例体检人群肾损害情况Tab.1 Renal injury related indexes in 8 602 physical examination population

2.3 不同特征高尿酸血症人群肾损害相关指标和CKD患病情况 根据血尿酸水平分Q1、Q2、Q3、Q4四组：高尿酸血症患者血尿酸每升高60 μmol/L，血尿、eGFR下降和CKD患病率均显著增加（P＜0.001），蛋白尿的患病率无明显变化。（表2）

表2 高尿酸血症患者中不同人群肾损害相关指标和CKD检出率情况Tab.2 Renal injury related indexes and CKD detection rate in different populations of patients with hyperuricemia

根据性别分组：男性高尿酸血症患者的eGFR下降患病率显著高于女性高尿酸血症患者（P＜0.001），而蛋白尿、血尿和CKD患病率男女之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

根据年龄分组：高尿酸血症患者年龄每增加10 岁，蛋白尿、血尿、eGFR下降和CKD患病率逐渐增加，趋势检验差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

根据BMI分组：高尿酸血症合并超重患者的eGFR下降和CKD患病率均显著低于其它正常和肥胖人群（均P＜0.05），提示适度的体重是CKD的保护因素。

根据患者合并疾病分组：高尿酸血症单纯合并糖尿病患者的蛋白尿患病率显著高于无糖尿病患者（P＜0.05），血尿、eGFR下降和CKD患病率两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。高尿酸血症单纯合并高血压患者的CKD患病率显著高于无高血压患者（P＜0.05），蛋白尿、血尿和eGFR下降患病率两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。高尿酸血症合并糖尿病和高血压患者蛋白尿、eGFR下降和CKD患病率显著高于其他人群（P＜0.05），而血尿患病率两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。高尿酸血症合并肾结石患者的血尿患病率显著高于无肾结石高尿酸血症患者（P＜0.05），蛋白尿、eGFR下降和CKD患病率两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 高尿酸血症人群CKD患病的危险因素分析 对高尿酸血症人群CKD患病危险因素进行单因素和多因素的Logistic回归分析，在矫正了性别、年龄、BMI、肾结石、高血压、糖尿病及高血压合并糖尿病等因素后发现，年龄、肾结石和高血压合并糖尿病是高尿酸血症患者CKD患病的独立危险因素；年龄越大、同时患高血压和糖尿病以及患肾结石的高尿酸血症人群CKD患病风险越高。患肾结石的高尿酸血症人群其CKD的患病风险是无肾结石高尿酸血症人群的1.667倍（95%CI：1.068～2.601，P＜0.05）。同时患有高血压和糖尿病的高尿酸血症人群其CKD的患病风险是其他高尿酸血症人群的1.452倍（95%CI：1.036～2.03，P＜0.05）。（表3，表4）

表3 高尿酸血症患者CKD患病的单因素Logistic回归分析Tab.3 Univariate regression analysis of CKD related factors in patients with hyperuricemia

表4 高尿酸血症患者CKD患病的多因素Logistic回归分析Tab.4 Multivariate regression analysis of CKD related factors in patients with hyperuricemia

3 讨论

CKD的发病率和死亡率逐渐升高，识别可改变的危险因素，如高血糖和高血压，并努力控制这些因素是预防CKD的当务之急。血尿酸水平升高通常见于CKD患者；然而，高尿酸血症是否仅仅是肾功能受损表现，还是在CKD进展中有促进作用，目前还没有定论[7-11]。本研究通过分析苏州市斜塘社区高尿酸血症人群中CKD的患病情况及危险因素，发现社区人群高尿酸血症的患病率为16.3%，高尿酸血症人群的CKD患病率显著高于非高尿酸血症人群。高尿酸血症人群血尿酸每升高60 μmol/L，血尿、eGFR下降和CKD患病率均显著增加。高尿酸血症患者年龄每增加10 岁，蛋白尿、血尿、eGFR下降和CKD患病率均显著增加。高尿酸血症同时合并糖尿病和高血压患者的蛋白尿、eGFR下降和CKD患病率显著高于其他人群。高龄、肾结石以及合并高血压和糖尿病两种疾病是高尿酸血症患者CKD患病的独立危险因素。

本研究显示社区体检人群中高尿酸血症患者的蛋白尿、血尿、eGFR下降和CKD的患病率均显著高于无高尿酸血症人群。高尿酸血症人群血尿酸每升高60 μmol/L，血尿、eGFR下降和CKD的患病率均显著增加（P＜0.001），提示血清尿酸升高是CKD事件的危险因素。与我们的研究一致，Joo等[12]对韩国普通人群的调查发现，血尿酸水平的升高与肾功能下降显著相关。最近的一项荟萃分析[13]也发现血清尿酸水平升高与CKD事件相关。但是目前关于血尿酸在CKD进展中的作用仍存在争议。观察性研究[14]中，高尿酸血症可能促进CKD的进展，可能与高尿酸血症刺激入球小动脉血管平滑肌细胞增殖而使肾脏灌注减少有关；但也有研究[15]认为尿酸与肾脏疾病没有因果关系，属于风险标志物，随机试验的荟萃分析并不支持降低尿酸治疗对肾脏病进展的益处。

我们的研究中，高尿酸血症患者年龄每增加10 岁，蛋白尿、血尿、eGFR下降和CKD的患病率均显著增加。年龄是高尿酸血症患者CKD患病的独立危险因素。高尿酸血症合并糖尿病和高血压患者蛋白尿、eGFR下降和CKD的患病率显著高于其他人群；同时患有高血压和糖尿病是高尿酸血症患者CKD患病的独立危险因素。高尿酸血症患者通常有其他确定的CKD危险因素，如糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖、吸烟和胰岛素抵抗[4-5]；郭宗琳等[16]研究结果与我们一致，提示减少糖尿病、高血压和肥胖等的发生，可减少高尿酸血症患者CKD的发生和发展。

我们研究还发现高尿酸血症合并肾结石患者的血尿患病率显著高于无肾结石高尿酸血症患者，肾结石是高尿酸血症患者CKD患病的独立危险因素；患有肾结石的高尿酸血症人群其CKD的患病风险是无肾结石高尿酸血症人群的1.667倍（95%CI：1.068～2.601，P＜0.05）。提示肾结石可能促进高尿酸血症患者CKD发病。最近有研究人员[17]对一种高尿酸血症、慢性尿酸结晶性肾病伴肉芽肿性肾炎小鼠模型进行了研究，发现无症状高尿酸血症本身并不会导致CKD，只有尿酸结晶会引起肾小管梗阻、炎症和间质纤维化；尿酸结晶肉芽肿被促炎的M1样巨噬细胞包围，这种现象发生在慢性尿酸结晶肾病的晚期，并促进了先前存在的CKD的进展，提示只有高尿酸血症伴结晶尿，而不是无症状高尿酸血症，才会推动CKD的进展。目前尿酸结晶在CKD进展中的作用尚不清楚，对尿酸沉积和CKD进展之间的关系有以下的假设：(1)除非尿酸在肾脏结晶，否则无症状高尿酸血症不会促进CKD进展；(2)CKD可能促进尿酸结晶肉芽肿形成；(3)促炎肉芽肿相关的M1样巨噬细胞可能驱动尿酸结晶诱导的CKD进展[18-19]

本研究不足之处，首先本研究未将尿微量白蛋白/肌酐值作为尿蛋白阳性纳入CKD的诊断标准，可能会低估CKD的患病率。其次流行病学研究很难评价尿酸对CKD进展的影响[5]，目前高尿酸血症在CKD进展中的作用仍存在争议，虽然有一些研究[7-8]表明降低尿酸治疗对肾脏有保护作用，但亦有研究及荟萃分析[9-11]并不支持降低尿酸治疗能延缓CKD进展。今后还需进一步增加相关纵向观察研究明确降尿酸治疗是否能够延缓CKD进展。

综上所述，本研究首次在苏州市社区人群进行高尿酸血症患者的CKD筛查，高尿酸血症患者的CKD患病率达26.1%，显著高于非高尿酸血症人群。年龄、肾结石和高血压合并糖尿病是高尿酸血症患者CKD患病的独立危险因素。对高尿酸血症患者，预防结石发生，控制血糖、血压，有助于减少其CKD的发生发展。