根据血尿素氮/肌酐比值探讨低血容量心力衰竭的容量管理策略#

张光兵 刘永康

（四川省绵竹市人民医院心血管内科，四川 绵竹 618200）

容量管理是急、慢性心力衰竭治疗中的关键环节之一，合理使用利尿剂是正确容量管理的基石。容量超负荷是急、慢性心力衰竭发生发展的重要病理生理过程。利尿剂能通过抑制肾小管、集合管特定部位对钠、氯和水的重吸收，消除心衰患者的水钠潴留，减轻肺淤血和外周组织水肿，并改善心功能和运动耐量，同时恰当使用利尿剂也是神经内分泌抑制剂治疗取得成功的关键和基础[1]。但是不恰当大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生电解质紊乱、低血压、肾功能不全的风险[2]，所以，在心力衰竭治疗中，我们不仅要关注容量超负荷，同时也要注意容量不足。

正确评估心力衰竭患者的容量状态是合理使用利尿剂的前提。目前对心力衰竭患者容量状态的评估除临床症状、体征外，辅助检查有血液浓缩指标、利钠肽、超声评估下腔静脉塌陷指数、舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣环运动速度峰值，有创监测中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压等[3]，但这些检查要么特异性不强，要么复杂、有创、且需特殊的设备，不利于临床医生快速、动态评估心力衰竭患者的容量状况。在临床工作中，我们发现根据心力衰竭患者BUN/Cr，再结合患者临床症状、体征能准确评估心力衰竭的容量状况，且该方法简单、快速、无创、费用低廉，能为心衰患者的容量管理提供正确决策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2015年1月-2020年10月诊断为低血容量心力衰竭的患者80例。纳入标准：符合收缩性心力衰竭的诊断标准[4]，有心衰的症状和体征；左室射血分数（LVEF）＜45%；左心室舒张末期容积增大；纽约心脏病学会(NYHA )心功能分级Ⅲ-Ⅳ级；BUN/Cr ≥ 20:1且无肺瘀血及外周组织水肿。排除标准：心脏瓣膜病、先天性心脏病、肺源性心脏病、急性上消化道出血、慢性肾功能不全，尿路梗阻、肝功能不全及高分解代谢。所有患者随机分为两组：对照组40例，实验组40例。对照组男21例，女19例，平均年龄42-87（63.5±9.4）岁，心力衰竭病因：缺血性心肌病17例，高血压病15例，扩张性心肌病6例，2型糖尿病2例。实验组男23例，女17例，平均年龄44-86（64.3±7.8）岁，心力衰竭病因：缺血性心肌病18例，高血压病14例，扩张性心肌病7例，2型糖尿病1例。两组间年龄、性别、心衰病因、电解质、血压、心率、肾功能、心功能等临床背景无明显统计学差异( P ＞0.05)。研究取得医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 BUN/Cr的计算方法

BUN/Cr是血尿素氮与血肌酐的质量之比值[5]。血尿素氮是尿素中的氮含量，实验室检测的是尿素浓度（单位mmol·L-1）,一分子尿素中含2个氮原子，氮的原子量14 D，故 1 mmol尿素中有28 mg氮。实验室检测血肌酐的浓度单位是μmol·L-1，肌酐的分子量是113 D[6]，1 μmol肌酐的质量是113 μg，故BUN/Cr=﹝BUN（mmol·L-1）×28﹞÷﹝Cr（μmol·L-1）×10-3×113﹞=﹝BUN（mmol·L-1）÷Cr）μmol·L-1）﹞×247。BUN/Cr≥20:1，在排除了急性上消化道出血、高分解代谢情况下提示患者血容量不足，肾前性肾功能不全[7]。

1.2.2 治疗方法

对照组按照慢性心力衰竭诊断治疗指南予以标准治疗：正性肌力药、利尿剂（适当减少利尿剂剂量）、部分患者使用了硝酸酯类血管扩张剂，根据血压、心率、肾功能状况使用神经内分泌抑制剂。记录病人出入量，每3天复查肾功和电解质，每周复查氨基末端脑钠肽原和左室射血分数。利尿剂的使用以不加重肾前性肾功能不全及电解质紊乱为原则，并鼓励病人进食，适当饮水，不予静脉补液。实验组在标准治疗基础上暂停利尿剂，并予以液体治疗：嘱病人进食饮水；并予静脉补液，速度约1 mL·min-1（20 drops·min-1）,每日静脉补液量约1500 ml，液体入量（静脉补液加饮水）约2500-3000mL·d-1。补液中密切观察患者呼吸、心率及肺部体征，慎防出现肺瘀血或肺水肿。补液过程中如出现轻微外周组织水肿，但只要患者无呼吸困难，仍不予利尿。每3天复查肾功及电解质，每周复查氨基末端脑钠肽原和左室射血分数，待血容量恢复（BUN/Cr ＜20:1）再重启利尿剂，并调整洋地黄和神经内分泌抑制剂。两组患者均治疗2周。所有患者如有电解质紊乱先纠正电解质紊乱，并予可能的病因和心衰急性加重的诱因治疗。

1.3 观察指标

观察病人临床症状、体征改善情况，监测血压（收缩压SBP和舒张压DBP）、心率（HR）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、氨基末端脑钠肽原（NT-proBNP）、左室射血分数（LVEF），并对两组患者治疗前后的上述指标进行比较。

1.4 疗效判定[8]

显效: 症状体征完全消失或心功能改善2级；有效: 症状体征部分消失或心功能改善1级；无效: 症状体征无改善甚至加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/ 该组总例数。

1.5 统计学处理

用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±SD）表示，实验组、对照组血压、心率、肾功能、心功能的比较采用两独立样本均数t检验；计数资料以率表示，两组总有效率的比较采用χ2检验。P＜ 0. 05 认为有显著性差异。

2 结果

2.1 实验组与对照组基线临床指标的比较

实验组与对照组血压、心率、肾功能、心功能等基线情况无显著差异（（P＞0.05），见表1。

表1 ：实验组与对照组基线临床指标的比较（±SD，n=40）

表1 ：实验组与对照组基线临床指标的比较（±SD，n=40）

指标 对照组 实验组 SBP（mmHg） 106.67±8.53 104.26±9.67 DBP（mmHg） 64.54±8.42 62.47±9.71 HR（次·分-1） 90.08±7.64 91.62±9.23 BUN（mmol·L-1） 15.13±5.82 16.22±6.26 Cr（μmol·L-1） 116.52±14.03 118.58±15.47 NT-ProBNP（pg·L-1） 3934.32±40.16 3924.75±41.23 LVEF（%） 33.82±7.03 34.86±7.48

2.2 临床疗效

实验组的临床疗效为95.00%，明显高于对照组的57.50（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者心功能改善情况的比较（例（%），n=40）

2.3 治疗后实验组与对照组各临床指标的比较

治疗后实验组、对照组血压、心率、肾功能、脑钠肽及左室射血分数的比较，见表3。

表3 治疗后实验组、对照组血压、心率、肾功能、脑钠肽及左室射血分数的比较（±SD，n=40）

表3 治疗后实验组、对照组血压、心率、肾功能、脑钠肽及左室射血分数的比较（±SD，n=40）

注：与对照组相比，p＜0.05

SBP mmHg LVEF % 对照组 103.36±8.67 62.43±7.83 92.52±9.67 17.38±7.26 119.42±14.63 3030.83±40.52 32.65±7.56 实验组 108.76±11.46 67.08±10.38 86.85±8.72 10.84±6.78 104.45±17.46 2196.26±37.74 37.74±6.54 DBP mmHg HR 次·分-1 BUN mmol·L-1 Cr μmol·L-1 NTProBNP Pg·L-1

治疗2周后，实验组血压、心率、肾功能、脑钠肽及左室射血均好于对照组，故根据BUN/Cr能对心力衰竭患者的容量状况进行正确评诂，据此制定的容量管理策略正确有效。

3 讨论

心力衰竭患者常常由于限水和/或不恰当使用利尿剂导致血容量不足而发生低血压、肾前性肾功能不全。低血压可导致冠状动脉灌注减少，由于约一半的心力衰竭患者有潜在的冠脉病变，冠脉灌注减少将使患者的左室功能进一步降低[9]。低血容量、低血压使左室充盈减少，由于心力衰竭患者的心输出量具有前负荷依赖性，左室充盈减少将使患者的心功能进一步恶化[10]。肾功能不全又将增加洋地黄中毒及使用神经内分泌抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂）的风险，同时低血容量、低血压、肾脏灌注不足又将进一步激活交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、内源性神经内分泌系统的长期激活又将导致心力衰竭的进一步发展[11]。故过度利尿致血容量不足时应停用利尿剂，补充血容量。如继续使用利尿剂将进一步减少血容量，加重肾损伤，而肾功能不全是导致心力衰竭患者不良预后的独立危险因素[12]。如何正确评诂心力衰竭患者的容量状态，根据容量状况合理使用利尿剂是失代偿性心力衰竭治疗成败的关键。

血中尿素是蛋白质代谢的终末产物，体内氨基酸脱氨基分解成a-酮酸和氨，氨在肝脏通过鸟氨酸循环生成尿素[13]。尿素在肾小球自由滤过，滤过的尿素一部分随尿排出，一部分经近端肾小管和内髓部集合管被重吸收，其重吸收的量与该部位水的重吸收同受抗利尿激素（ADH）的调控[14]。血尿素浓度与患者蛋白质摄入量（包括上消化道出血），组织蛋白分解代谢，肝功能状态和肾小球滤过率相关[15]。低血容量时，一方面肾小球滤过率降低，另一方面低血容量通过刺激容量感受器致垂体ADH分泌增加[16]，肾小管对尿素重吸收增加，血尿素浓度升高明显。血肌酐主要来源于食物蛋白质中摄入的外源性肌酐和肌肉代谢产生的内生肌酐，机体每20 g肌肉每天代谢产生1 mg肌酐，内生肌酐产生的速度相当恒定（约1 mg·min-1）[17]。肌酐在肾小球自由滤过，在肾小管不被重吸收，也不被分解[18]，故血肌酐浓度主要取决于蛋白质的摄入量和肾小球滤过率。本研究中我们排除了急性上消化道出血、慢性肾功能不全，尿路梗阻、肝功能不全及高代谢状态等影响因素，患者血尿素和血肌酐浓度主要取决于肾小球滤过率。

正常情况下，BUN/Cr比值是（10 -15）：1[19]。在肾前性肾功不全时，由于有效循环血量不足，肾小球滤过率降低，血尿素及肌酐浓度均会增加。但由于此时肾小管功能未受损，在ADH作用下对水、钠及尿素重吸收增加，故血尿素增加的程度超过肌酐的增加[20]，BUN/Cr比值将大于15:1，当大于20:1时，在排除上消化道出血，高分解代谢等因素外可诊断肾前性肾功不全[7]。在慢性肾功能不全，BUN与Cr成比例增加，其比值仍是（10 -15）：1[17]。血容量不足的心力衰竭患者由于肾前性肾功能不全，BUN/Cr比值将大于20:1。本研究显示，此时停用利尿剂，鼓励患者进食饮水，并予缓慢静脉补液，待容量恢复（BUN/Cr ＜20:1）后再启动利尿剂治疗，从而避免了肾功能的进一步恶化，改善了患者的临床预后。在对照组，患者由于氮质血症造成食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道症状，从而影响了患者进食饮水，不予静脉补液，患者的低容量状态不易得到纠正，部分患者甚至出现了肾功能的恶化，从而影响了患者的临床疗效。此外，部分心力衰竭患者由于心肌收缩功能严重受损，心输出量的显著下降也可造成肾前性肾功不全，但此时患者均伴有较严重的液体潴留，处于高容量状态，在使用利尿剂的同时，治疗当以加强心肌收缩力为主，本研究不包括这部分患者。

在临床实践中，对于无明显液体潴留的失偿性心力衰竭患者，如何准确地判断患者的容量状态，正确制定容量管理策略尤为重要。在本研究中，我们发现根据BUN/Cr比值，再结合临床症状、体征能正确地评估患者的容量状况，据此制定的容量管理策略取得了很好的临床疗效，且该方法简单、快速、无创，值得临床推广。