危重症患儿的转运前评估

吴珊珊 肖东琼 李熙鸿

（四川大学华西第二医院急诊科/四川大学出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041）

随着区域医疗联合体的逐步建立、各医院院区规模的扩大，院间、院内危急重症患者转诊数量增加，为转运提出了更高的挑战。Qiu等通过9231例儿童患者转运资料分析显示：约2/3的转诊患者涉及呼吸、心血管、神经系统疾病[1]。来自耶鲁的一项儿科转运相关临床研究发现，转运患儿中位年龄为2.8岁[2]。目前许多省市已经逐步开展重症儿童的院际转运，如北京、广州、上海、长沙[3,4]。我国陆续发布了《重症儿童院际间三级转诊专家建议》、《新生儿转运指南》（2013版、2017版）[5]。但是在儿童转运方面还需要更多的参考资料。

1 新生儿转运评估

2017年新生儿转运指南[5]明确指出：转运前医护人员应评估患儿整体状况，按照新生儿危重病例评分表（Neonatal critical illness scores，NCIS）进行危重评分，评分内容包括心率、收缩压、动脉氧分压、呼吸、PH、血钠、血钾、血肌酐或血

尿素氮、血红蛋白、胃肠系统等方面内容，同时进行改良的Glasgow昏迷评分。如病情需要，应积极进行转运前急救，处理方法参考STABLE程序[6,7]。

2 儿童转运评估

儿童转运前评估最主要的内容是病情危重评估。目前儿童病情危重评分系统有：小儿危重评分（Pediatric critical illness score，PCIS）、小儿早期预警评分（Paediatric early warning score，PEWS）、运输儿科预警评分（Transport PEWS，TPEWS）、儿科运输风险评估（Transport risk assessment，TRAP）、儿科死亡风险RISK（Pediatric risk of mortality，PRISM）、加拿大儿科运输和残疾量表 （Canadian pediatric triage and acuity scale，PedCTAS）。研究认为，PCIS、TPEWS和TRAP评分标准很容易遵循，对医护人员进行简单培训，就可以在床旁快速完成评估[8]。

2.1 小儿危重评分

PCIS由中华医学会于1995年总结制定，是目前国内应用最广泛的危重患儿病情评估法。PCIS有10项生理指标，包括对心率、血压（收缩压）、呼吸、PaO2、pH值、血钠、血钾、肌酐、尿素氮、血红蛋白、胃肠系统的评估。满分为100分，分值＞80分为非危重，80～71分为危重，≤70分为极危重。该评分不适用于新生儿和慢性疾病的危重状态。首次评分要求在24 h内完成，多次评分可反映病情变化，每次评分应依据最异常测值评定病情危重程度。目前PCIS已成为国内评估PICU患儿病情和预后的标准化工具[9]，也有研究将其用于院间转运评估[10]。

2.2 小儿早期预警评分

2005年，布莱顿皇家亚历山德拉儿童医院的研究者Alan Monaghan RN提出了布莱顿-儿科预警评分（PEWS）。该评分系统主要关注三方面内容：意识行为状态、心血管系统、呼吸系统评，多用于普通住院患儿病情风险评估，急诊患儿预检分诊。按照PEWS评估后，按照评估分值通知相应级别的医护人员进行处理[11]。有研究表明PEWS 对 PICU 患儿病情和预后具有重要的评估价值,评估效能与PCIS 相似[12]。

2.3 转运儿科预警评分

2008年，亚特兰大儿童保健院儿童转运团队在PEWS基础上增加危重患儿在转出医院或者转运途中可能采取的治疗措施，正式创建了布莱顿 PEWS 的改进版本称为运输 PEWS（TPEWS），见表1[2]。TPEWS评分内容包括通气呼吸系统、循环系统和神经系统格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）三个方面，能帮助转运团队评估患儿疾病的严重程度，作一个相对标准统一的描述，使院间、医护人员交流更加方便，快速评估识别危重患儿的病情变化。

表1 改良儿童早期预警评分

为了评估 TPEWS 的有效性，CTT团队对转运进行了单中心回顾性研究，表明在改善运输团队成员之间患者病情的一致沟通方面是有用的工具，而且在预测患儿病情恶化预测是否需要入住重症监护病房有重要作用。转运开始前可根据评分结果，安排不用级别的医护人员，完成转运工作，保障转运安全。

2.4 儿科运输风险评分

TRAP评分由耶鲁大学重症医学儿科根据多项儿童病情评估工具总结提出，见表2[2]。研究认为TRAP评分是一种客观的儿科运输评估工具，可用于预测病人的病情严重程度和生理稳定性，其评分升高与入住PICU有相关性，分数越高的病人入住PICU的可能性越大。这个评分系统可能有助于运输儿科患者的分诊入院。一项涉及238例儿童转运的研究利用该评分发现中位得分为4分，该研究中没有病人得分高于13分[8]。

2.5 小儿死亡危险评分

PRISM是1988年由Pollack等建立的有14个生理参数构成的儿童死亡危险评分，用于反映患儿疾病严重程度，预测死亡风险[13]。在随后的临床实践中，发布了PRISM的修订版本PRISMIII。PRISMIII评分参数包括了：心率、收缩压、体温、神志状态、瞳孔反射、pH、PCO2、PaO2、CO2总含量、凝血酶原时间/凝血活酶时间、白细胞计数、血小板计数等生理参数，包含心血管系统、神经系统、血气、生化内环境、血液学的相关指标，评分越高，疾病严重程度越高[14]。随着疾病严重程度参数的探索更新，比如C反应蛋白、降钙素原等参数[15]，该评分可能会增加新的参数，以更加客观的反应疾病的严重程度。

表2 儿科运输风险评估评分

3 成人分级转运经验

2017年我国急诊危重症患者院内转运共识强调“分级转运方案”[16]。共识建议通过评估生命体征情况、意识状态、呼吸支持情况、循环支持情况、临床主要问题、转运时间等六个方面进行转运前风险评估、转运分级，见表3。不同上文所述危重评分方法，该共识评估内容还包含了临床主要问题、转运所需时间评估。分级标准切实可行，易于医护人员快速评估管理。

表3 成人转运分级标准（2017年我国急诊危重症患者院内转运共识）[16]

4 我国危重症患儿转运前评估的可行办法

总之，一旦做出转运患儿的决定，应充分进行准运前评估、病情分级，配备相应年资的准运团队、转运物资，积极转运前复苏，尽可能使病情相对稳定，降低转运途中病情恶化、发生不良事件的概率。

临床上危重患儿的转运前评估没有标准方法，在上述评分系统中，PCIS、TPEWS和TRAP评分标准很容易遵循，可进行快速评估评分。目前尚无优先推荐，可结合所在单位转运条件进行借鉴优化运用，并参考成人分级方案进行病情分级。特别地在临床主要问题方面，可以设置如脏器功能衰竭、恶性心律失常、呼吸窘迫综合征、颅内高压综合征、意识障碍、抽搐持续状态、消化道大出血、溶血性贫血等危重疾病，在转运时间的评估上，就因地制宜，进而制定转运流程。

PROGRESS

Patient care and clinical outcomes for patients with COVID-19 infection admitted to African high-care or intensive care units (ACCCOS): a multicentre, prospective, observational cohort study

African COVID-19 Critical Care Outcomes Study (ACCCOS) Investigators

Background: There have been insufficient data for African patients with COVID-19 who are critically ill. The African COVID-19 Critical Care Outcomes Study (ACCCOS) aimed to determine which resources, comorbidities, and critical care interventions are associated with mortality in this patient population.

Methods: The ACCCOS study was a multicentre, prospective, observational cohort study in adults (aged 18 years or older) with suspected or confirmed COVID-19 infection who were referred to intensive care or high-care units in 64 hospitals in ten African countries (ie, Egypt, Ethiopia, Ghana, Kenya, Libya, Malawi, Mozambique, Niger, Nigeria, and South Africa). The primary outcome was in-hospital mortality censored at 30 days. We studied the factors (ie, human and facility resources, patient comorbidities, and critical care interventions) that were associated with mortality in these adult patients. This study is registered on ClinicalTrials.gov, NCT04367207.

Findings: From May to December, 2020, 6779 patients were referred to critical care. Of these, 3752 (55·3%) patients were admitted and 3140 (83·7%) patients from 64 hospitals in ten countries participated (mean age 55·6 years; 1890 [60·6%] of 3118 participants were male). The hospitals had a median of two intensivists (IQR 1-4) and pulse oximetry was available to all patients in 49 (86%) of 57 sites. In-hospital mortality within 30 days of admission was 48·2% (95% CI 46·4-50·0; 1483 of 3077 patients). Factors that were independently associated with mortality were increasing age per year (odds ratio 1·03; 1·02-1·04); HIV/AIDS (1·91; 1·31-2·79); diabetes (1·25; 1·01-1·56); chronic liver disease (3·48; 1·48-8·18); chronic kidney disease (1·89; 1·28-2·78); delay in admission due to a shortage of resources (2·14; 1·42-3·22); quick sequential organ failure assessment score at admission (for one factor [1·44; 1·01-2·04], for two factors [2·0; 1·33-2·99], and for three factors [3·66, 2·12-6·33]); respiratory support (high flow oxygenation [2·72; 1·46-5·08]; continuous positive airway pressure [3·93; 2·13-7·26]; invasive mechanical ventilation [15·27; 8·51-27·37]); cardiorespiratory arrest within 24 h of admission (4·43; 2·25-8·73); and vasopressor requirements (3·67; 2·77-4·86). Steroid therapy was associated with survival (0·55; 0·37-0·81). There was no difference in outcome associated with female sex (0·86; 0·69-1·06).

Interpretation: Mortality in critically ill patients with COVID-19 is higher in African countries than reported from studies done in Asia, Europe, North America, and South America. Increased mortality was associated with insufficient critical care resources, as well as the comorbidities of HIV/AIDS, diabetes, chronic liver disease, and kidney disease, and severity of organ dysfunction at admission.

Lancet. 2021 May 22;397(10288):1885-1894. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00441-4.