瓷贴面修复四环素牙后颜色稳定性的随机对照研究

史舒雅 顾晓宇

1.江南大学附属医院口腔科，无锡214000；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔修复科，上海交通大学口腔医学院，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海200011

在牙发育矿化期，服用四环素族药物可被结合到牙体组织内，导致牙齿着色甚至牙体硬组织发育不全而影响美观。治疗方法包括漂白、复合树脂/瓷贴面或烤瓷/全瓷冠。瓷贴面具有磨除牙体组织量少、美观且生物相容性好等优点，目前已广泛应用于口腔修复领域。体外实验表明，粘接剂的颜色会影响瓷贴面修复的最终颜色[1-2]。瓷的厚度和颜色会影响树脂粘接剂的聚合转化率，从而影响修复体颜色的长期稳定性[3]。本研究的目的是评估不同厚度瓷贴面和不同固化类型树脂粘接剂修复四环素牙的颜色稳定性。

1 材料和方法

1.1 病例选择

选择2018年4月—2019年4月期间就诊于江南大学附属医院口腔科门诊符合贴面修复适应证，需要制作包括2颗上颌中切牙在内的四环素牙患者20名，其中男8例，女12例，年龄27~45岁，平均年龄35.4 岁。将牙体组织缺损大、口腔卫生不佳、尚未完善控制的重度牙周病及吸烟、嗜饮咖啡等可能产生外源性着色的习惯列为禁忌证。患者就诊前先用毛刷清洁牙面去除外源性色素及牙菌斑。对有口腔副功能运动的患者术后提供垫保护。

1.2 病例分组

研究分组由试验中非临床操作人员执行，将所有纳入患者进行1~20 数字随机抽签，按照1、5、9、13、17；2、6、10、14、18；3、7、11、15、19；4、8、12、16、20 数字将患者分为 A、B、C、D 组，每组5 名患者，具体分组操作情况如下。A、B 组：瓷贴面厚度均为0.5 mm，固化方式分别为光固化、双固化；C、D 组：瓷贴面厚度均为0.75 mm，固化方式分别为光固化、双固化。由负责分组人员记录和保存患者分组情况，在临床操作和统计学分析结束后揭盲。

1.3 瓷贴面的制作

所有临床操作由同一名医师完成。在牙体预备前制作诊断蜡型及硅橡胶导板。在定位指示沟的引导下，A、B 组在牙颈部、体部和切端处的预备量为0.3、0.5 和0.7 mm；C、D 两组在牙颈部、体部和切端处的预备量为0.55、0.75 及0.95 mm。贴面的切端按照开窗式形态预备。颈部呈浅圆凹型边缘，平齐龈缘。牙体预备后放置排龈线（Ul‐tradent products Inc公司，美国），硅橡胶（3M ES‐PN 公司，美国）取模，送至技工中心采用IPS e.max LT 材料制作贴面。技工操作过程中用卡尺精确测量蜡型及最终修复体厚度，经过打磨后达到预定参数。

1.4 瓷贴面的粘接

试戴时椅旁对瓷贴面轻微调整就位，达到边缘密合，并重新上釉抛光。需要大范围调改的贴面返回技工室重新制作。选用粘接剂为Variolink N，Bleach 色（Ivoclar Vivadent 公司，列支敦士登），分别进行光固化或双固化粘接。光固化组（A、C 组）不混合引发剂，按材料说明用光固化灯照射；双固化组（B、D 组）将粘接剂和引发剂按1∶1 均匀混合后按在牙面15 s 再光照。检查正中及前伸、侧方咬合关系。

1.5 颜色的测量

在贴面修复前用比色仪（ShadeEye NCC，SHOFU Inc 公司，日本）测量拟修复牙的颜色参数，以粘接后即刻为基点，在修复1、6、12、24月后，再次测量贴面的颜色。负责颜色测量者与临床操作医师非同一人，不清楚患者分组情况。颜色测量前贴面表面需用毛刷进行清洁，以排除表面外染色的影响。测量部位为基牙唇面中1/3 的L*、a*、b*值，测量3次，取平均值，并计算与基线相比总的颜色变化ΔE。在CIELAB（1976）的定义中，ΔE=[(ΔL*)2+(Δa*)2+(Δb*)2]1/2。

1.6 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计软件对实验结果进行分析。通过Kolmogorov-Smirnov 检验对连续变量进行正态性检验，Levene 检验方差齐性。用双因素方差分析比较不同固化方式和不同厚度的瓷贴面对老化后ΔE 值的影响，t检验进行组间比较。用Wilcoxon 符号秩检验对老化前后的L*、a*、b*值进行比较。

2 结果

修复前四环素着色牙色度测量结果（L*、a*、b*）的平均值见表1，贴面使用后各个时间点色度（L*、a*、b*）的平均值及增量变化（ΔL*、Δa*和Δb*）见表2。对基线和贴面使用24 月后的数据采用Wilcoxon 符号秩检验分析，发现差异有统计学意义。随着时间的延长，L*值降低，即贴面颜色加深（P<0.05），a*和b*值升高，分别表明颜色变红、变黄（P<0.05）。

各组瓷贴面使用后不同时间点的ΔE 值见表3。在第24 月时，B 组瓷贴面颜色改变最大（ΔE=1.66±0.54），D 组瓷贴面颜色改变最小（ΔE=0.92±0.18）。A 组样本的颜色改变（ΔE）在各个时间点均小于B 组，但差异无统计学意义（P>0.05）。C组样本的颜色改变（ΔE）在第1 个月时小于D 组（P=0.79），余时间点则相反，差异无统计学意义（P>0.05）。双因素方差分析结果表明，瓷贴面的厚度对ΔE 值的影响在每个测量时间点差异均有统计学意义（P<0.05），0.75 mm 厚的贴面颜色改变更小；而不同固化方式对于ΔE 值改变的差异则无统计学意义（P>0.05）。

表 1 贴面修复前四环素着色牙色度的平均值Tab 1 The means of the chromaticity of tetracycline teeth before restoration xˉ±s

表 2 贴面使用后各个时间点色度的平均值及增量变化Tab 2 The means and changes of the chromaticity in each stage of veneer aging

表 3 各组贴面使用后不同时间点的颜色改变Tab 3 Color difference values of ceramic veneers af‐ter aging

3 讨论

在本研究中，所有瓷贴面使用24 个月后均出现颜色改变，但色差不大（ΔE<2.25），临床可接受。采用不同固化方式（双固化或光固化）的瓷贴面颜色改变差异无统计学意义，而不同厚度（0.5 mm 和0.75 mm）的瓷贴面颜色改变差异有统计学意义（P<0.05）。

瓷贴面修复后的颜色长期稳定十分重要，其影响因素包括瓷的材料、厚度及制作技术，所用树脂粘接剂的颜色以及固化方式[4-5]。临床研究[6]表明，颈 1/3 厚 0.3~0.5 mm、中 1/3 和切 1/3 厚 0.5~1.0 mm 的瓷贴面修复着色牙有较好的效果。体外实验研究[7]结果表明0.5 mm 厚瓷贴面使用后的颜色改变在临床可接受范围内，且主要受树脂粘接剂的影响，瓷本身变色的影响不大。本研究中基牙为四环素牙，因此选择体部厚度为0.5 mm 和0.75 mm 的瓷贴面。对于遮色性强或者较厚的瓷贴面，Variolink N粘接剂采用双固化或光固化方式均有临床意义。瓷贴面修复变色牙时，选择含有不透明遮色成分的树脂粘接剂，可达到更好的美学效果[8]。本研究选取的粘接剂颜色为Bleach。

2 种厚度的瓷贴面使用后颜色改变（ΔE 值）在各个测量时间点差异均有统计学意义（P<0.05）。0.75 mm 瓷贴面使用一段时间后ΔE 值明显更小。瓷贴面越薄、半透明性越高，则透过的光线量越多、散射增加，下方基牙的颜色对最终修复效果的影响越大。由于各组四环素牙修复后颜色测量间隔时间相同，0.5 mm 瓷贴面随时间延长色差稍大的主要原因仍考虑为粘接剂变色而不是基牙变色所致。对于1.0 mm 厚的瓷贴面，树脂粘接剂的颜色不影响贴面与预期比色板的颜色匹配。对于1.0 mm 和0.7 mm 厚的瓷贴面，树脂粘接剂对于目标比色板的颜色误差没有显著影响[9]。临床应用时，如基牙着色明显，应选择相对较厚的瓷贴面，可获得较好的美学效果，且颜色稳定性更佳。

在口腔科文献中，分别将ΔE值为1和3.7视作可感知 （perceptibility threshold，PT） 和可接受（acceptability threshold，AT） 阈值。PT 表示50%的观察者注意到颜色有差异，而AT 表示50%的观察者认为颜色差异不可接受。基于更新公式CIE‐DE2000的PT和AT分别是1.30和2.25[10-12]。本实验中，两种厚度的瓷贴面使用后的ΔE 值最大为1.66，在可接受阈值内。

在双固化反应中，过量胺氧化产生的黄色化合物是其变色的主要原因。光固化过程中樟脑醌/脂肪族胺络合物的光引发也会引起变色[13-15]。树脂基质中单体的理化性能可能影响其抗染色性[16]。随着材料的老化，加上唾液的影响，树脂单体的吸水特性会导致颜色稳定性的差异[16-17]。固化程度低也是树脂粘接剂变色的原因之一[13-15]。对于双固化粘接剂，固化程度在只进行自固化时会降低[13-14]。研究[18]表明，长时间应用低强度光照呈现出固化程度增加的趋势，这可能是由于材料黏度的缓慢增加使得更多的单体流动所致。而将双固化材料暴露在高强度光照下可能会迅速增加其黏度，阻碍活性自由基组分的流动，从而影响其固化程度。适宜的光照强度和时间有助于提高树脂粘接剂的聚合转化率。酸蚀后残留在牙表面的酸性单体可与胺反应抑制树脂的氧化还原反应。这种不良反应取决于酸度。因此临床应用树脂粘接剂前，应充分冲洗后吹干尽量减少残留酸性单体的存在。

在本研究中，相同厚度、采用不同固化类型的瓷贴面使用一段时间后颜色改变并无显著差异。对于0.5 mm 厚的瓷贴面，采用光固化粘接使用一段时间后颜色改变略小于双固化粘接（P>0.05）；对于0.75 mm 厚的瓷贴面，采用光固化粘接使用1 个月后颜色改变略小于双固化粘接（P>0.05），随后出现相反结果（P>0.05）。既往有研究[19]表明，双固化树脂水门汀的聚合转化率和硬度随着光照后时间的增加而增加，但是这一增加并不明显、无统计学意义，笔者推断可能是光固化仅光诱导聚合，而没有化学固化作用所致。本文的结果可能是由于不同厚度的瓷贴面采用相同的光照时间所致，当瓷贴面厚度增加，光固化透过瓷贴面的光线量减少、散射减弱、固化速度减慢、固化程度降低。本文仅研究了一种粘接剂的不同固化方式，尚未对其他品牌和其他颜色的粘接剂进行研究；同时由于对四环素牙颜色的改善需求，在研究中并未采用0.3 mm 厚度级别的超薄贴面修复体。

临床上贴面使用一段时间后L*值降低，a*和b*值增加。这些发现与之前的报道[4]相似，即全瓷贴面或修复体在老化或反复多次烧结后也会变得颜色更暗、更红、更黄。

本研究告知患者避免抽烟或食用染色食品及饮料，但是患者的依从性可能随着时间延长而降低。另外牙齿唇面沿牙长轴不同部位的光学性质不同，切端部位半透明性最强，其颜色参数容易受到口腔暗环境的影响。而牙颈部的L*值较低，C*ab 值最高，且瓷贴面的颈部最薄，因此深色基牙可能影响瓷贴面颈部区域的颜色效果及其长期稳定性，本研究尚未涉及。

不同类型树脂粘接剂和不同厚度瓷贴面修复四环素牙时，使用一段时间后可能会有轻微的美学改变；瓷贴面的颜色改变可能仅可通过仪器检测出，肉眼不能分辨，临床可接受。

对于四环素牙患者，改善牙齿颜色是其治疗的最大目的。而非四环素牙患者主要关注的是缺损修复或关闭间隙等因素。因此本研究以四环素牙患者为研究对象。四环素牙贴面修复对其颜色改变的相关因素复杂，大致包括修复体材料、修复体厚度、修复体颜色、粘接剂厚度、粘接剂颜色、粘接剂处理方式、基牙自身颜色等。以往研究对粘接剂固化方式的报道较少，因此本研究主要关注于贴面厚度和粘接剂固化方式。同时，对于贴面修复颜色的其他影响因素，还需要进一步深入研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。