经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石效果观察

王勤军

（广东省深圳市龙华区中心医院泌尿外科 深圳518110）

肾结石多发，形状复杂，直径较大者多为复杂性肾结石。目前临床治疗肾结石的方法主要是经皮肾镜碎石，通过穿刺肾盂后用碎石清石系统进行碎石，可能会损伤肾实质，且结石的清除率不高，患者术后易再有尿血、腰痛等症状[1]。因此寻找能提高结石清除率的方法具有重要意义。输尿管软镜治疗是从输尿管插入导管后置入导丝，用钬激光碎石[2]。输尿管软镜的质地较软，与经皮肾镜结合可提高碎石的清除率，减少碎石引起的疼痛，并减少肾损害。本研究分析经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2019年7月～2020年6月收治的150例复杂性肾结石患者按奇偶数分组法分为联合组和肾镜组，各75例。肾镜组男43例，女32例；年龄28～63岁，平均（46.30±12.14）岁；体质量58～70 kg，平均（64.85±5.21）kg；左侧45例，右侧30例；肾结石直径1.10～3.80 cm，平均（2.75±0.72）cm。联合组男45例，女30例；年龄28～62岁，平均（47.45±12.27）岁；体质量57～71 kg，平均（64.76±5.12）kg；左侧41例，右侧34例；肾结石直径1.25～4.10 cm，平均（2.93±0.81）cm。两组性别、年龄、肾结石侧位、直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属对研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经CT、超声检查确诊为复杂性肾结石；（2）体征检查为腰背区疼痛，并有肉眼血尿；（3）未合并恶性肿瘤。排除标准：（1）合并肾结核；（2）合并肾周急性感染；（3）合并急性膀胱炎。

1.3 治疗方法 基础治疗：两组患者术后留置双J管、肾造瘘管，并使用抗生素进行预防感染治疗。肾镜组：接受经皮肾镜取石治疗，患者全身麻醉后取截石位，借助膀胱镜置入输尿管尿管，借助超声用16号穿刺针穿刺肾盏，建立经皮肾通道，将通道扩张至20F后放入肾镜，使用EMS碎石系统将肾盂、肾盏处结石清除，进行人工冲洗碎石。联合组：接受经皮肾镜联合输尿管软镜碎石取石术治疗，患者全身麻醉后取截石位，常规建立经皮肾通道后扩张至18F，用输尿管镜探查尿道后插入膀胱内，在结石侧放置D-J导管，后用B超确定结石的位置，将镍钛超滑导丝插入肾盂，取出输尿管镜，根据位置确定取石术式。可顺行或逆行置入输尿管软镜，用200μm钬激光进行碎石，碎石结束后进行人工冲洗。两组在术后均接受30 d观察。

1.4 观察指标 记录两组结石清除率，应激反应情况，术后并发症发生情况。应激反应情况：抽取患者静脉血，用TBA荧光法测定两组患者术前及术后24 h血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、肾上腺素（E）水平，试剂由上海信裕生物科技有限公司提供。术后并发症发生情况：记录切口出血、尿瘘、输尿管损伤、感染的发生情况。

1.5 统计学方法 通过SPSS20.0统计学软件分析数据，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结石清除率对比 联合组结石清除率为96.00%（72/75），高于肾镜组的78.67%（59/75），差异有统计学意义（χ2=4.142，P=0.042）。

2.2 两组应激反应情况对比 术后24 h，联合组MDA、E水平低于肾镜组，SOD水平高于肾镜组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组应激反应情况对比（±s）

表1 两组应激反应情况对比（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

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2.3 两组术后并发症发生情况对比 联合组并发症发生率为16.00%，低于肾镜组的39.67%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

临床通常采用经皮肾镜术治疗复杂性肾结石，其创伤性较小，但因为复杂性肾结石多发性的特点和肾盏的生理角度弯曲原因，经皮肾镜术常有结石遗漏的情况发生，导致其结石清除率较低。残留在体内的结石可能刮伤尿道，导致出血和感染，剧痛使患者处于氧化应激状态[3]。输尿管软镜术是用硬镜扩张输尿管后，插入输尿管后置入超滑导丝，经输尿管用钬激光进行碎石，与经皮肾镜结合，可清除因生理角度弯曲无法清除的结石[4]，可能会提高结石清除率，降低术后切口出血和感染等并发症发生率，故本研究探讨经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的临床效果。

经皮肾镜先建立肾通道，再扩张通道置入肾镜，使用EMS碎石系统依次对肾各部位进行碎石，主要清除直径较大的结石，但易遗漏肾盏弯曲部直径较小的结石。输尿管软镜是在建立肾通道后，将肾通道扩张，插入输尿管软镜，B超定位结石后，用200 μm的钬激光依次进行碎石，可以清除较小、遗漏的结石[5]。两种清除结石方法的结合，可清除多发处的结石，提高结石清除率，减少术后并发症的发生。

如结石未清除干净，残留在体内，发生移动会引起尿道损伤、出血、感染等并发症的出现。本研究联合组的结石清除率为96.00%，高于肾镜组的78.67%（P＜0.05）；并发症发生率为16.00%，低于肾镜组的39.67%（P＜0.05），说明经皮肾镜联合输尿管软镜可提高复杂性肾结石的结石清除率，并降低术后并发症的发生率。分析原因：经皮肾镜可用于清除直径较大的肾结石，再用输尿管软镜清除较小的肾结石，且软镜材质软容易弯曲，可以到达肾盏的多个区域，解决经皮肾镜术视野盲区的结石，清除残留较小的结石[6]。两者结合，彻底清除结石，提高结石清除率，避免了结石残留在体内，减少结石移动划伤输尿管的可能，进而降低出血、感染的概率。此结果与郭昌平等[7]的研究结果相符。

患者因肾结石疼痛和手术，易处于氧化应激状态。MDA是脂质氧化的最终产物，具有细胞毒性；SOD是生物体内存在的抗氧化金属酶，在机体氧化与抗氧化平衡中起着重要作用；患者处于紧张、痛苦状态时，E水平会升高。本研究术后24 h联合组MDA、E水平低于肾镜组，SOD水平高于肾镜组（P＜0.05），说明经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石可减轻患者的应激反应。分析原因：经皮肾镜联合输尿管软镜扩张的通道小于20F，且对肾实质损伤较小，降低发生出血的概率，一定程度上减少了术后的疼痛，则应激反应的程度降低。另外，经皮肾镜联合输尿管软镜清除结石的效率较高，减轻了结石引起的疼痛、尿血，患者的痛苦减少，故其应激程度降低[8]。

综上所述，经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石，可提高结石清除率，并减轻患者的应激反应，降低术后并发症的发生率。