Roux-en-Y吻合术与三角吻合术在腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建中临床对比

唐宗怀 欧阳红飞 潘永传 冯图

（广东省阳春市人民医院肝胆外科 阳春529600）

外科手术是目前治疗胃癌的主要手段，对于远端胃体及胃窦部的进展期胃癌多采用腹腔镜远端胃癌根治术（TLDG）治疗，具有创伤小、吻合时间短等优势[1]。但TLDG术常损伤患者胃部完整性，术后胃部消化功能有所下降，易导致严重并发症，不利于患者预后[2]。因此，采取安全有效的消化道重建方式十分必要。三角吻合术（DA）操作简单，符合生理特征，可降低消化道重建难度，且创伤小，利于患者恢复；Roux-en-Y吻合术可在一定程度上降低残胃炎发生率，预防胆汁反流，但操作相对复杂，目前在基层医院应用中较少[3]。本研究旨在比较DA术和Roux-en-Y吻合术在TLDG消化道重建中的应用效果，以指导临床。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月～2019年6月广东省阳春市人民医院收治的81例TLDG消化道重建治疗的患者为研究对象，依据手术方案不同分为A组41例及B组40例。A组男25例，女16例；年龄45～68岁，平均（56.36±3.03）岁；肿瘤直径2.3～7.9 cm，平均（5.12±0.85）cm；合并基础疾病：高血压16例、糖尿病11例。B组男26例，女14例；年龄47～70岁，平均（57.01±3.05）岁；肿瘤直径2.1～8.3 cm，平均（5.42±0.89）cm；合并基础疾病：高血压18例、糖尿病10例。两组患者一般资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。

1.2 入组标准

1.2.1 纳入标准 （1）均符合《现代肿瘤学》[4]中远端胃癌诊断标准，且经病理检查证实；（2）在本院完成TLDG消化道重建术，且术后均获得随访，随访时间、预计生存期≥12个月；（3）依从性好，能够配合完成本研究；（4）无精神疾病或认知功能障碍；（5）无淋巴结远处转移。

1.2.2 排除标准 （1）合并其他恶性肿瘤；（2）既往存在腹部手术史或术前接受放疗、化疗治疗；（3）伴重要器官功能不全；（4）伴消化道梗阻。

1.3 手术方法 全部患者均接受TLDG手术治疗，患者取平卧位，气管插管全身麻醉，于脐下缘10 mm处建立气腹，5孔法置入腹腔镜器械探查，确定肿瘤大小、位置等情况，进行远端胃切除及D2淋巴结清扫，TLDG具体操作规范参照第15版日本《胃癌处理规约》[5]；术后进行消化道重建。

1.3.1 A组 行DA术：使用切割闭合器离断十二指肠球部，沿着胃大弯、小弯使用切割闭合器将远端胃离断，将标本置入取物袋，于残胃大弯、十二指肠后壁残端作两个小孔，直径约0.6 cm，利用直线切割器将一侧残胃大弯及十二指肠后壁吻合，另一侧进行牵拉，于共同开口两端及中点缝一条牵引线，将其提起，使得牵引线开口呈“一”字形，利用直线切割器关闭共同开口，检查吻合口张力；确认后缝合切口，给予常规止血操作，扩大脐部切口，将标本取出，术后给予患者常规抗感染处理。

1.3.2 B组 行Roux-en-Y吻合术：同样采用5孔法置入腹腔镜器械探查及完成D2淋巴结清扫、远端胃游离后，于上腹部正中切开一约5 cm的切口，直视下用切割闭合器离断十二指肠球部；距Treitz韧带约20 cm处沿着远侧肠壁、肠系膜游离6 cm左右肠段并离断该处空肠，将远端空肠上提至胃部，于近端空肠断端全层作绕边荷包缝合后置入吻合器抵钉座收紧荷包线结扎固定；于胃近端拟离断处近端约4 cm处胃前壁上切开一小口，置入GF中心杆后从相同平面的胃后壁上浅出穿刺器与抵钉座嵌合击发完成胃肠吻合；切割闭合器离断远端胃并关闭断端。距胃肠吻合口约40 cm处空肠系膜对侧缘开一小孔，置入吻合器抵钉座，于近段空肠断端置入吻合器中心杆，约距断端6 cm处浅出穿刺器与抵钉座嵌合击发完成肠肠侧吻合，切割吻合器关闭断端，检查吻合口张力。

1.3.3 术后处理 两组患者均检查吻合口张力，确认后缝合切口，术后给予常规抗感染处理。

1.4 观察指标 （1）手术、恢复相关指标：手术耗时、术中出血量、首次排气时间及术后住院时间。（2）胃肠道功能：于术前、术后12个月，采用胃肠道症状评定量表（GSRS）评估，该量表共包括16个计分条目，每个条目1～7分，总分112分，得分越高，表示胃肠道功能越差[6]。（3）并发症：术后肠梗阻、吻合口瘘、反流性食管炎、残胃炎等。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，若期望值＜5，采用连续校正卡方检验；计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术、恢复指标比较 A组患者手术耗时、首次排气时间、术后住院时间均短于B组，术中出血量少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术、恢复指标比较（±s）

表1 两组手术、恢复指标比较（±s）

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2.2 两组胃肠道功能比较 两组术前GSRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月，两组GSRS评分均较术前下降，且A组GSRS评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组胃肠道功能比较（分，±s）

表2 两组胃肠道功能比较（分，±s）

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2.3 两组并发症比较 B组并发症发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

随着微创技术不断发展，腹腔镜胃癌根治术因具有微创、术中出血量少等优势被广泛用于胃癌治疗中，不仅可有效切除病灶，还可彻底清扫淋巴结，达到根治目的，促进患者术后恢复[7]。TLDG是治疗胃体下部及胃窦部等远端胃癌的手段，但术后消化道遭到损伤，胃部消化及储存食物能力下降，容易引起营养吸收障碍，发生严重并发症，因此，选择合理有效的消化道重建方式十分必要。

消化道重建需满足手术操作简单、风险小及术后并发症少等条件。TLDG术后消化道重建方式较多，主要包括DA术、Roux-en-Y吻合术等，其中DA术式操作简单，吻合后更接近患者生理，在早期患者中应用较为广泛；Roux-en-Y吻合术可有效预防胆汁反流，降低反流性食管炎发生，但操作相对复杂，对医师要求较高，基层医院中应用少[8]。但目前关于具体何种消化道重建术应用在TLDG术后效果更好仍存在一定争议。本研究结果显示，A组手术耗时、首次排气时间、术后住院时间均短于B组，术中出血量少于B组，术后12个月GSRS评分低于B组，提示与Roux-en-Y吻合术比较，DA术式操作简单，可减少术中出血量，利于患者术后胃肠功能恢复。分析其原因可能为，DA方法设计较为合理，吻合口内径较大，利于缩短重建手术时间，而Roux-en-Y吻合术在DA术基础上增加手术步骤，操作相对复杂，故整体的手术时间延长。此外，DA术式过程不离断空肠，可在一定程度上保留空肠延续性，利于促进患者术后肠道蠕动，提高患者胃肠功能[9]。本研究还发现，B组术后并发症发生率低于A组，提示Roux-en-Y术式可减少术后并发症的发生。分析原因可能为，Roux-en-Y术式可预防胆汁反流有关，进而降低残胃炎、反流性食管炎发生率，而DA术式虽不引起解剖生理变化，但残胃炎、反流性食管炎发生率相比较高，故而术后并发症发生率高[10]。综上所述，DA术应用在TLDG消化道重建中，可减少术中出血量，促进患者术后胃肠功能恢复，但并发症相对较多；而Roux-en-Y吻合术手术相对复杂，但并发症少，临床可根据患者具体状况选择合理的吻合方式。