腹腔镜胆总管切开取石联合T管引流术治疗肝内外胆管结石患者的疗效研究

王全良

（河南省项城市第二人民医院 项城466200）

胆总管结石是一种多发于胆总管下端的常见疾病，主要临床表现有寒战、高热、上腹绞痛、放射性背痛和黄疸，情况严重者还会影响肝功能，产生一系列并发症，如全身毒血症、中重性休克等[1]。既往临床选用手术方法多为开腹胆总管切开取石联合T管引流术，但存在较多的缺点，如切口大、恢复慢和多发并发症等[2]。随着医疗器械向精密化发展及腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜可用于大多数腹部外科手术治疗，目前临床上对肝内外胆管结石手术治疗也会采用腹腔镜胆总管切开技术[3]。本研究探讨腹腔镜胆总管切开取石联合T管引流术治疗肝内外胆管结石患者的临床疗效及安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月～2019年12月就诊于我院行手术治疗的肝内外胆管结石患者110例。根据手术方法将患者分为腹腔镜组58例和开腹组52例。腹腔镜组男24例（41.38%），女34例（58.62%）；平均年龄（51.81±12.56）岁；术前总胆红素（149±108）μmol/L；开腹组男21例（40.38%），女31例（59.62%）；平均年龄（55.12±12.34）岁；术前总胆红素（155±109）μmol/L；两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入组标准 纳入标准：（1）年龄20～70岁；（2）临床症状符合肝内外胆管结石诊断；（3）经B超、内镜下胰胆造影（ERCP）检查、磁共振胰胆管造影（MRCP）检查和CT等检查符合肝内外胆管结石诊断标准。排除标准：（1）原发性肝内胆管结石；（2）合并肝肾等器官器质性病变；（3）合并其他重症肝胆系统疾病，如化脓性胆管炎；（4）既往有上腹部手术史；（5）妊娠期或哺乳期。

1.3 手术方法

1.3.1 腹腔镜组 采用腹腔镜胆总管切开取石联合T管引流术。常规术前准备，术前禁食禁饮8 h，确保空腹血糖、血压正常，给予气管插管全身麻醉，建立二氧化碳气腹，腹压控制在12～14 mm Hg。采用四孔法腹腔镜手术，穿孔后置入腹腔镜探查，分离胆囊三角区，游离胆囊管，完成术中胆道造影，常规切除胆囊，使胆总管充分暴露，胆总管穿刺，抽出胆汁，切开胆总管，采用纤维胆道镜取石，结石取尽后，放置合适大小的T管，缝合胆总管，文氏孔放置引流管引流，于腋前线穿刺孔引出。

1.3.2 开腹组 开腹胆总管切开取石联合T管引流术。常规术前操作同腹腔镜组，全身麻醉后，采用右侧腹直肌旁作切口进行开腹胆总管切除手术，探查腹腔，分离胆囊三角区，游离胆囊管，常规切除胆囊，使胆总管充分暴露，切开胆总管取石，结石取尽后，放置合适大小的T管，缝合胆总管，文氏孔放置引流管引流，经皮肤戳孔引出，缝合伤口。

1.4 观察指标 观察两组手术一般情况，包括手术时间、手术出血量、术后胃肠恢复时间、术后住院时间和住院费用；两组围术期治疗情况，包括手术成功率、一期治愈率和残石率；两组围术期并发症发生情况，包括急性胆管炎、切口感染、胆漏和切口脂肪液化。

1.5 统计学方法 数据分析处理使用SPSS22.0统计学软件。计数资料以%表示，运用χ2检验比较；计量资料用（±s）表示，组间运用t检验比较；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况对比 两组手术时间和住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组手术出血量较开腹组少，组间差异存在统计学意义（P＜0.05）；术后胃肠恢复时间、术后住院时间较开腹组短，组间差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术一般情况对比（±s）

表1 两组手术一般情况对比（±s）

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2.2 两组围术期治疗情况对比 两组手术全部成功，两组一期治愈率和残石率无明显差异，无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组围术期治疗情况对比[例（%）]

2.3 两组围术期并发症发生情况对比 两组围术期出现急性胆管炎、切口感染、胆漏的情况无明显差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组出现切口脂肪液化的情况较开腹组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组围术期并发症发生情况对比（例）

3 讨论

肝内外胆管结石是临床胆道系统常见疾病，但发病机制尚不明确，主要由炎症和胆汁淤积引起，治疗原则为疏通胆道，去除梗阻[4～5]。但由于胆管结构特殊，结石清除不易，胆总管结石容易反复发作，引起急慢性胆管炎、肝纤维化等严重并发症，降低患者生存质量[6～7]。因此临床上常采用开腹胆总管切开取石联合T管引流术进行治疗，但开腹手术存在诸多不足，如出血量大、恢复慢等[8]。随着医疗科技的发展，腹腔镜手术也可成熟应用于肝内外胆管切开取石的治疗。相关研究表明，腹腔镜胆总管切开取石联合T管引流术具有创伤小、恢复快、术后应激小等优势[9]。

自2014年起我院开始引用腹腔镜胆总管切开取石联合T管引流术，本研究回顾性分析研究既往案例，通过从手术一般情况、围术期治疗情况及围术期并发症情况等方面，对比腹腔镜技术与常用开腹胆总管切开取石联合T管引流术的优劣情况，为临床上手术治疗肝内外胆管结石提供更优手术方案。本研究显示，两组手术时间比较无明显差异，理论上腹腔镜手术创伤小、步骤少，手术时间应较短，但由于腹腔镜下操作难度大，所需技术要求更高，所以在时间上并无明显优势；腹腔镜组手术出血量较开腹组明显减少，术后胃肠恢复时间、术后住院时间均显著缩短，究其原因为腹腔镜手术较开腹手术切口创面小，出血量少，对胃肠的刺激性较小，术后切口感染概率低，愈合较快，胃肠道恢复也较快。本研究结果还显示，两组出现急性胆管炎、切口感染、胆漏发生率比较无明显差异，腹腔镜组出现切口脂肪液化发生率较开腹组明显减少，原因可能是患者过于肥胖、年龄过大、机体免疫力过低或术后因患者个人原因意外牵扯伤口等情况。

综上所述，腹腔镜胆总管切开取石联合T管引流术安全有效，创伤性小，胃肠恢复时间短，住院时间短，使术后早下床、早进食、早出院的理念不断得以实现。但腹腔镜胆总管切开取石联合T管引流术操作难度大，对操作者要求较高，故应不断提高操作者的操作水平，缩短手术时间，缩短创口暴露在空气中的时间，降低感染率，进而取得更佳的治疗效果。