经皮椎间孔镜下髓核摘除术对腰椎间盘突出症患者术后疼痛及腰椎功能恢复的影响

戚敬涛

（河南省巩义市人民医院脊柱外科 巩义451200）

腰椎间盘突出症（LDH）主要表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木等，具有易复发、病程长等特点，对于保守治疗无效者临床主张外科手术治疗，以尽早解除神经根压迫，消除或缓解临床症状[1～2]。小切口椎板间开窗髓核摘除术（FD）能够在直视下清除病变髓核组织，减压受压神经结构，疗效肯定。但术中需剥离椎旁肌肉，长时间牵拉、切除过多的腰椎后部结构等操作易导致患者术后出现腰椎不稳、腰部疼痛等，并发症发生率高。经皮椎间孔镜下髓核摘除术（PELD）是将内窥镜技术和经皮穿刺技术相结合，可避免剥离椎旁肌，减少腰椎结构的损伤，降低手术风险，最大程度保留脊柱稳定性，逐渐被应用于临床[3～4]。本研究分析PELD术治疗LDH患者的效果，为临床制定手术方案提供依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月～2019年7月我院接诊的150例LDH患者，按手术方法分为治疗组和对照组，各75例。治疗组年龄26～65岁，平均年龄（49.32±3.16）岁；男45例，女30例；病程5个月～3年，平均病程（1.96±0.21）年；发病节段：L5～S132例，L4～L543例。对照组年龄29～67岁，平均年龄（49.27±3.12）岁；男47例，女28例；病程7个月～3年，平均病程（2.01±0.18）年；发病节段：L5～S135例，L4～L540例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入组标准 纳入标准：凝血功能正常；无手术禁忌证；经CT、MRI、腰椎过伸过屈X线片检查确诊为LDH，无合并腰椎不稳；签署知情同意书；保守治疗3个月，症状无明显缓解。排除标准：合并血液系统疾病；合并恶性肿瘤；合并精神疾患；合并病理性骨折；合并严重心脑血管疾病；既往有椎间盘手术史。

1.3 手术方法 由同组医师对两组患者实施手术操作，患者均取俯卧位，垫高腹部。对照组行小切口FD术：气管插管全麻，C臂机或G臂机透视确认责任椎间盘部位，于稍偏患侧或脊柱正中作一长度约为3 cm的切口，用电刀在患侧骨膜下切开、分离并牵开椎旁肌，显露棘突、椎板、关节突关节、椎板间隙，清晰显露手术部位。用椎板钳咬除上位椎板部分下端3～4 mm，必要时咬除下位椎板部分上缘，椎板间开窗，切除黄韧带，显露硬膜囊、神经根，避免其损伤。将突或脱出的髓核组织和碎裂的纤维环摘除，处理椎间松动髓核组织，合并神经根管狭窄者切除相应部分关节突减压，神经根、硬囊膜减压松解程度满意后，用生理盐水冲洗手术区域，充分止血后，常规留置引流管，缝合切口。治疗组行PELD术：L5～S1节段穿刺点取脊柱正中线旁开约14 cm位置，L4～L5节段穿刺点取脊柱正中线旁开约12 cm处，前者穿刺针外展穿刺角为30°～40°，后者为40°～50°。局部浸润麻醉穿刺点（1%利多卡因）。用18号椎间盘穿刺针在C臂机或G臂机透视定位下对上关节突外侧穿刺，经穿刺针插入导丝，退出穿刺针。以导丝为中心作一小切口，长度为6～7 mm。将扩张套管在C臂机或G臂机辅助下沿导丝插入，再置入6.9 mm直径的工作套管。确保工作套管位于椎间孔内及椎间隙后1/3位置，切勿超过棘突中线，工作导管固定后，取出扩张管。连接显像系统、吸引冲洗系统，椎间孔镜经工作通道置入，清除术野内脂肪组织、絮状物，射频止血，用髓核钳抓取、摘除病变髓核组织，射频消融，实施神经根减压，硬膜囊及神经根可自主搏动则表示减压充分。取出工作套管，缝合、包扎切口。

1.4 观察指标（1）手术情况。对比两组手术用时、术后住院时间、切口长度、术中失血量、术后卧床时间。（2）腰椎功能、疼痛程度。术前、术后6个月，以日本矫形外科评分标准（JOA）评估两组患者腰椎功能，包括日常活动、排尿功能、主观和客观症状等，0～29分，分值与腰椎功能成正比。以视觉模拟评分法（VAS）评估两组疼痛程度，总分10分，分值越高则疼痛程度越严重。（3）并发症。对比两组术后并发症发生情况，包括血管丛损伤、切口感染、神经根性痛觉过敏、术侧肢体感觉迟钝等。

1.5 统计学方法 应用SPSS21.0统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 治疗组术中失血量少于对照组，切口长度、手术用时、术后卧床时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

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2.2 两组腰椎功能、疼痛程度比较 两组术前JOA评分、疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后6个月JOA评分较治疗前明显升高，疼痛评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组腰椎功能、疼痛程度比较（分，±s）

表2 两组腰椎功能、疼痛程度比较（分，±s）

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2.3 两组并发症发生情况比较 治疗组术后出现术侧肢体局部皮肤感觉迟钝2例，神经根性痛觉过敏1例，并发症发生率为4.00%（3/75）；对照组术后出现术侧肢体局部皮肤感觉迟钝8例，神经根性痛觉过敏3例，切口感染1例，血管丛损伤4例，并发症发生率为21.33%（16/75）。治疗组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=11.308，P=0.001）。

3 讨论

FD术是治疗LDH患者的经典术式，但切口较大，术中需广泛剥离椎旁肌，且对硬膜囊和神经根牵拉相对严重，易损伤硬膜囊、神经根，并发脑脊液漏等[5]。随着术式的改良与完善，FD可在小切口下操作，减轻手术损伤，经有限的剥离椎旁肌肉，利用咬骨钳等去除椎板骨质，游离硬膜囊，开窗面积较小，可尽可能保留脊柱中后柱解剖结构，维持脊柱稳定性，疗效肯定[6～7]。但术中需对硬膜囊和神经根牵拉才能显露突出物，易导致患者出现术侧肢体皮肤感觉迟钝等多种并发症，不利于病情早期恢复[8]。

本研究中，治疗组切口长度、术后并发症发生率、术中失血量、手术用时、术后卧床时间、住院时间均低于对照组；术后6个月两组JOA评分较治疗前明显升高，VAS评分明显降低，但组间比较无明显差异。这提示LDH行PELD术治疗具有出血少、手术时间短、并发症少、恢复快等优点。PELD采用局麻，是在患者处于清醒状态下进行操作，能够经询问患者疼痛感受及时调整机械操作深度、通道角度，减轻神经根性麻木、疼痛；术中射频操作既能发挥良好的止血作用，还能使椎间盘去神经化、修复受损纤维环，利于病情早期恢复[9～10]；经微小工作通道手术，能够避免损伤椎旁肌、重要骨质结构、其他软组织，脊柱后方稳定性不会受到破坏，直接达到髓核脱出或突出部位；同时椎间孔镜具有放大功能，能够提供给术者清晰的视野，精准、安全地切除椎间盘内部组织，避免损伤硬脊膜、血管等，减小局部损伤，术后并发症发生概率较小，还能尽可能维持自身生物力学和解剖结构稳定性，利于患者术后早期下床活动，缩短住院时间。综上所述，PELD、小切口FD均是治疗LDH的有效术式，能够有效减轻患者疼痛程度和改善腰椎功能，但前者手术用时短，切口小，可明显减少失血量，减少并发症发生，促进患者早日康复。