喉罩全麻联合髂筋膜间隙阻滞对老年髋部骨折患者术后镇痛及认知功能的影响

扈红亮

（河南省宜阳县人民医院 宜阳471600）

老年人普遍存在骨质疏松症状，易发生跌倒后诱发骨折等不良后果，骨折发生后，手术是首选的治疗方式[1]。单纯气管插管全身麻醉常需使用大剂量的麻醉药物，可能造成苏醒延迟以及一系列不良反应。喉罩为近年临床上广泛应用的新型声门上通气系统，具有术中麻醉药物用量较少，对气道的刺激轻的优势。髂筋膜腔阻滞可有效阻断手术区域伤害性刺激的传导，进一步加强镇痛效果[2]。本研究分析喉罩全麻分别联合髂筋膜间隙阻滞与腰硬联合麻醉对老年髋部骨折患者的影响，旨在为患者麻醉方式的选择提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2016年11月～2018年12月治疗的90例老年髋部骨折患者临床资料，根据麻醉方式进行分组，将行喉罩全麻联合髂筋膜间隙阻滞患者47例纳入A组，将行喉罩全麻联合腰硬联合麻醉患者43例纳入B组。A组男25例，女22例；年龄60～78岁，平均（68.85±3.47）岁；体质量48～79 kg，平均（50.91±7.28）kg；美国麻醉协会（ASA）麻醉分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级18例。B组男23例，女20例；年龄62～79岁，平均（68.94±3.50）岁；体质量47～78 kg，平均（50.87±7.16）kg；ASA麻醉分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级16例。两组患者一般资料比较，差异不显著（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 （1）经影像学检查确诊为髋部骨折，具备手术指征；（2）行单侧髋关节置换术；（3）年龄60～80岁；（4）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；（5）临床资料完整。

1.3 排除标准（1）合并肝肾功能障碍者；（2）合并免疫或凝血系统功能障碍者；（3）合并循环或呼吸系统疾病者；（4）存在阿片类药物成瘾或精神类疾病者；（5）术前存在认知功能障碍者。

1.4 麻醉方法

1.4.1 A组 行髂筋膜间隙阻滞后喉罩全麻。超声引导下行髂筋膜间隙阻滞，患者取仰卧位，二维便携式超声仪定位，将探头放置于腹股沟韧带区域，调整探头获得最佳图像后，以患肢腹股沟韧带中外1/3处的交点下方1～2 cm的位置进针，应用45°短斜面的穿刺针垂直于皮肤穿刺到髂筋膜，然后回抽穿刺针，确认穿刺针在髂腰肌和髂筋膜之间后，给予0.375%盐酸罗哌卡因注射液（注册证号H20140764）30 ml。麻醉诱导采用咪达唑仑注射液（国药准字H10980025）0.05～0.10 mg/kg，依托咪酯注射液（国药准字H32022379）0.2 mg/kg，枸橼酸芬太尼注射液（国药准字H42022076）3～4μg/kg，注射用苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20060869）0.2 mg/kg，静脉注射。充分给予去氮给氧，喉罩置入机械通气，控制呼吸。术中维持用丙泊酚乳状注射液（国药准字H20010368）50～60μg/（kg·min）、注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20143315）0.1～0.2μg/（kg·min）持续泵注。

1.4.2 B组 腰硬联合麻醉后喉罩全麻。腰硬联合麻醉选择L2～L3或L3～L4间隙硬膜外穿刺，成功后经硬膜外穿刺针刺入腰麻针，蛛网膜下腔缓慢注射0.5%罗哌卡因，剂量2～3 ml，注射时间约为45 s，将腰麻针退出，头侧置入硬膜外导管，深度为3 cm，患者取平卧位，麻醉平面调整至T8水平，依据麻醉平面适时经硬膜外导管追加2%盐酸利多卡因注射液（国药准字H31021072）4～5 ml。喉罩全麻方式同A组。

1.5 观察指标 分别于麻醉诱导前（T0）、手术结束即刻（T1）、气管拔管后（T2）、术后24 h（T3）、术后48 h（T4）、术后72 h（T5）以及术后7 d（T6）对患者进行观察。（1）对比两组患者T1、T2、T3、T4、T5时间点视觉模拟评分（VAS）疼痛评分与Ramsay镇静评分。VAS疼痛评分标准[3]：VAS量表将疼痛程度以0～10表示，患者选择代表疼痛程度的数字，得分越高代表疼痛程度越强烈。Ramsay镇静评分标准[4]：烦躁不安计1分；清醒，安静合作计2分；嗜睡，对指令反应较为敏捷计3分；浅睡眠状态，可迅速被唤醒计4分；入睡，对呼叫反应迟钝计5分；深睡，对呼叫无反应计6分。（2）于T0、T3、T4、T5、T6通过简易智力状态检测量表（Mini-Mental State Examination,MMSE）[5]评价认知功能，量表共19项，从时间定向、地点定向、语言即刻记忆、检查注意计算、短程记忆、物体命名、语言复述、阅读理解、语言理解、语言表达、图形描画等方面进行评价，量表总分为30分。（3）比较两组患者术后心动过缓、恶心呕吐、呛咳、躁动等不良反应发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS21.0软件，计量资料不同时间点比较采用重复测量方差分析，组间比较采用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS疼痛评分与Ramsay镇静评分比较A组患者T3、T4、T5时间点VAS疼痛评分低于B组患者（P＜0.05）；两组患者Ramsay镇静评分比较差异不显著（P＞0.05）。见表1。

表1 两组VAS疼痛与Ramsay镇静评分比较（分，±s）

表1 两组VAS疼痛与Ramsay镇静评分比较（分，±s）

注：与B组比较，*P＜0.05。

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2.2 两组认知功能MMSE评分比较 两组患者T0、T6时间点认知功能比较，差异不显著（P＞0.05）；A组患者T3、T4、T5时间点认知功能评分高于B组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组认知功能MMSE评分比较（分，±s）

表2 两组认知功能MMSE评分比较（分，±s）

注：与T0时比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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2.3 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.074，P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

喉罩全麻对气管的刺激较小，患者术后苏醒较快，自主呼吸功能恢复较快，降低了心脑血管意外发生的可能性，对高龄患者有显著优势。随着超声在麻醉科的应用越来越广泛，神经阻滞麻醉也得到了充分发展，腰硬联合阻滞麻醉可阻断交感神经以及部分副交感神经的冲动传入，扩张外周血管，降低体循环血管阻力，有效改善心肌氧供需平衡[6]。髂筋膜间隙阻滞作为一种下肢外周神经阻滞方法，复合喉罩全麻对患者循环功能干扰较小，血流动力学稳定，可有效避免椎管内麻醉风险。

本研结果显示，喉罩全麻联合髂筋膜间隙阻滞组患者术后VAS评分明显低于腰硬联合麻醉组，表明相比腰硬联合麻醉，采用喉罩全麻联合髂筋膜间隙阻滞可有效缓解患者术后疼痛。术后认知功能障碍通常出现在手术或麻醉后，是一种轻度神经认知障碍，表现为患者思维能力、注意力、学习能力、记忆力、定向力低下，通常能够在术后几周或几个月内恢复，但有的可达数年[7]。本研究中，A组患者术后短时间内认知功能MMSE评分均高于B组患者，表明喉罩全麻联合髂筋膜间隙阻滞有利于患者麻醉手术后认知功能的恢复，促进迷走神经冲动，减弱交感神经张力，使得血管舒张，降低动脉血压，减小脑灌注压，降低脑血流量和减弱脑氧代谢水平，拮抗麻醉药所导致的脑损伤。综上所述，喉罩全麻联合髂筋膜间隙阻滞较喉罩全麻联合腰硬联合麻醉术后镇痛效果良好，有利于减轻手术与麻醉导致的认知功能损伤，安全性较高。