胎儿颅内畸胎瘤1例报道并文献复习*

廖 雪,李福勇，任黔川

(1.重庆市江津区中心医院妇产科 402260；2.重庆市江津区中医院重症医学科 402260；3.西南医科大学附属医院妇产科，四川泸州 646000)

胎儿颅内畸胎瘤占胎儿颅内肿瘤的1/3～1/2，病死率高。自1864年ISACS首次报道后，至今约有数十篇关于胎儿颅内畸胎瘤的个案报道[1]。本文报道产前检查发现胎儿颅内畸胎瘤1例，并对既往文献进行复习，探讨胎儿颅内畸胎瘤的临床表现、影像学及病理组织学特征，以及鉴别诊断和治疗，以提高对本病在宫内的认识和临床处理，减少异常新生儿出生。

1 临床资料

孕妇22岁，G1P0，孕期规范产检，孕12周于重庆市江津区中心医院行颈项透明层(NT)检测显示为1.2 mm，唐氏筛查低风险。患者2017年4月10日(孕 18周)于重庆市江津区中心医院常规产检，B超提示“胚胎颈部包块”，考虑“胎儿颅内畸胎瘤，恶性可能性大”。患者4月11日于重庆市妇幼保健院进一步检查并确诊，并于4月12日入住重庆市江津区中心医院要求终止妊娠。患者否认近亲结婚，否认家族遗传病史。患者入院后，签署知情同意书。

2 结 果

患者B超检查结果提示，胎儿颅内偏左侧至颈部可见大小约4.6 cm×4.1 cm囊实性混合回声，内部回声不均匀，可见大小不等片状无回声区及较多点状强回声；彩色多普勒血流成像(CDFI)显示，实性，部分可见丰富的血流信号，并可探及搏动性血流频谱，考虑畸胎瘤恶性可能性大(图1A、B)。于2017年4月12日行依沙吖啶100 mg羊膜腔内注射引产，2017年4月15日经阴道娩出1男性死胎，重550 g，外观见左侧头颈部一包块，向外突出，余未见明显畸形。死胎巨检：左侧头颅至颈部矢状切面一肿物，大小约4.5 cm×4.0 cm×3.0 cm，切面实性，灰白，稚嫩。病理检查显示，软骨、肌肉、上皮和原始神经管等多胚层组织，考虑未成熟畸胎瘤，见图1C、D。

A：B超显示胎儿颅内不均匀囊实性混合回声；B：B超显示丰富血流信号及搏动性血流频谱；C：胎儿娩出后头颈部包块；D：病理检查显示原始神经管组织(苏木精-伊红，×200)。

3 讨 论

3.1 胎儿颅内肿瘤临床特征

胎儿颅内肿瘤罕见，占儿童肿瘤的0.5%～1.9%；但胎儿颅内畸胎瘤为胎儿颅内肿瘤的最常见类型，占胎儿颅内肿瘤的1/3～1/2，其次是星形细胞瘤、脂肪瘤、脉络膜丛乳头状瘤、颅咽管瘤和原始神经上皮瘤[2]。胎儿颅内畸胎瘤在妊娠前3个月发现非常罕见，因此，早期诊断困难。病因不清，目前认为是妊娠3-5周时生殖细胞异常分化引起，异位的全能细胞可以进一步分化，也可以发生恶变。大多数畸胎瘤是中线肿瘤，主要位于松果体、上蝶鞍区、四叠体、第三脑室、小脑引部，其他非中线结构区主要包括基底神经节、小脑桥脑角、海绵窦区[3]。由于其体积较大，破坏正常脑组织结构，故通常无法明确其起源[3]。根据肿瘤组织大小，一般将胎儿颅内畸胎瘤分为4种类型[4]：Ⅰ型，颅内组织几乎完全被肿瘤组织代替；Ⅱ型，局限性小病灶，压迫形成脑积水；Ⅲ型，病灶突破颅底，侵犯至眼眶或颈部；Ⅳ型，产后尸检偶然发现。本例根据超声表现及引产后大体所见，应属于Ⅲ型。胎儿颅内畸胎瘤可压迫脑干，影响胎儿吞咽功能，导致羊水过多[5]。此外，还与胎儿脑积水、大眼畸形、前囟膨出、肺发育不全及高输出性心力衰竭有关[5]。

3.2 胎儿颅内肿瘤影像学特征

以往先天性颅内畸胎瘤主要依靠尸体解剖诊断。近年来，随着B超和磁共振成像(MRI)的广泛应用，胎儿颅内畸胎瘤多数能够在产前发现。产前B超因其广泛性及价格适中，通常作为诊断胎儿颅内畸胎瘤的首选方法。妊娠中晚期超声征象主要表现为囊实性或实性包块，有时可见丰富血供；并可因为肿瘤生长、压迫，引起脑中线偏移、脑室受压、脑室扩张甚至脑积水、颜面部畸形[6-7]。本例产前超声主要表现为囊实性混合性包块，并可见较多点状强回声，CDFI提示血流信号丰富，故考虑畸胎瘤恶性可能性大。胎儿颅内畸胎瘤可伴随其他畸形，如眼距过宽、下颌畸形、马蹄肾、心脏畸形、肺部畸形等，因此，超声检查时需同时注意其他脏器的发育。

孕16～20周，脑基本结构已形成，若超声检查诊断困难，MRI可作为超声检查的重要补充，应用于胎儿颅内肿瘤的诊断。MILANI等[8]发现，MRI对组织密度显示更佳，显像不受颅骨光环的影响，能很好地显示肿瘤和周围脑组织的关系，对确定组织结构及肿瘤的确切部位有较大帮助。XIA等[9]研究发现，MRI能够发现更细小的病变，如局灶性出血和脑室周围结节，还可以发现B超漏掉的胎儿颅内占位。同时，MRI可以精确描述肿瘤的范围，清晰展示周围的解剖结构。MRI在22周之前即可鉴别畸胎瘤和错构瘤，22～32周可鉴别生殖细胞肿瘤，32周后可诊断星形细胞瘤及神经胶质细胞瘤[10]。但在畸胎瘤的病例中，其软组织的分辨率仍有一些局限性，且不能排除对比剂是否对胎儿造成潜在损害。

3.3 胎儿颅内肿瘤病理学特点

病理检查是确诊胎儿颅内畸胎瘤的唯一方法。世界卫生组织(WHO)根据组织分化程度将胎儿颅内畸胎瘤分为3种：成熟性畸胎瘤，未成熟性畸胎瘤，恶性畸胎瘤。未成熟畸胎瘤通常含有未分化胎儿组织且可向恶性转化。未成熟畸胎瘤的神经上皮组织在HE染色后呈短梭形或卵圆形，围成神经管样或菊形，具有弥漫成片的原始神经上皮细胞，可伴有未成熟的其他上皮成分。本例患者病理检查结果见软骨、肌肉、上皮和原始神经管等多胚层组织，故考虑未成熟畸胎瘤。但仍需与胚胎性癌及多胚瘤相鉴别[11]。

3.4 胎儿颅内肿瘤鉴别诊断

胎儿颅内畸胎瘤需与硬膜下血肿鉴别。硬膜下血肿通常位于幕上区域，与母体抗凝治疗、腹部创伤或胎儿凝血障碍有关。还需与脉络丛乳头状瘤鉴别。脉络膜丛乳头状瘤为实性肿瘤，常导致大量脑积水，超声表现为扩大的侧脑室内1个高回声团块[5]。此外，还需与颅咽管瘤、原始神经外胚层瘤、脑膜瘤、室管膜瘤等病变鉴别[5]。

3.5 胎儿颅内肿瘤治疗与预后

与成人畸胎瘤不同，胎儿未成熟畸胎瘤比例高。由于生长迅速，破坏和压迫周围正常脑组织，故病死率极高。ISAACS[4]对90例确诊为胎儿颅内畸胎瘤患者进行跟踪随访，发现约一半胎儿在孕30周之前已经死亡，约42%出生后1周内死亡，其总体生存率约7.8%。有研究对49例确诊为胎儿颅内畸胎瘤患者进行跟踪随访，发现无论何种途径分娩，均于新生儿期死亡[5]。肿瘤体积越大、诊断孕周越早，预后越差。故国内产前发现的病例一般行治疗性引产，国外通常剖宫产结束分娩，但分娩过程中可能导致自发性颅骨破裂。目前国外已有成功手术切除婴儿颅内未成熟畸胎瘤的报道[12]，但仍缺乏大样本量研究及随访，宫内治疗仍在探索阶段[13]。辅助治疗目前争议较大。化疗可延缓肿瘤的生长，并避免放疗，但其可对大脑的正常发育产生严重影响[14]。

一般认为，肿瘤的大小、部位及病理性质是影响其预后的重要因素。但研究发现，孕龄、血红蛋白水平、血小板计数、甲胎蛋白水平与未成熟畸胎瘤发生发展相关[3]，考虑未成熟畸胎瘤预后可能与胎儿自身机体条件有关。NARIAI等[15]发现，高MIB1/ki-67增殖指数增高，可作为颅内未成熟畸胎瘤一个独立的预后不良因素。与胎儿骶尾部畸胎瘤好发于女童不同，胎儿颅内畸胎瘤男女发病率无明显差异[5]。目前尚未发现家族性病例报道。

因此，对产前发现的病例，建议在详细检查评估后，向患者提供详细的咨询，结合诊断孕周、病情及患者意愿，做出个体化的选择和处理。