腹腔镜胆总管探查与内镜逆行性胰导管造影在胆囊切除术的应用

马爱民

（临邑县中医院，山东德州 251500）

在临床中，胆囊结石是十分普遍的疾病，有许多治疗方法。但是，胆囊结石患者较易出现胆总管结石，不仅增加治疗难度，还会给患者带来许多痛苦，甚至是危害到其生命[1]。现阶段，临床中对胆囊结石合并胆总管结石患者多采取手术治疗。而其中开腹手术会引发许多创伤，且失血总量也较多；腹腔镜胆囊切除手术所引发的创伤较少，可以降低患者所需承担的痛苦，指南中建议应用腹腔镜手术[2]。而内镜逆行性胰导管造影联合胆囊切除手术，则可以帮助医生获得患者整个胆道系统的解剖结构，借助检查可以发现胆囊管、左右肝管、胆总管等发生的畸形，且创伤小，失血量低，但需要临床经验丰富的医生实施。本研究选取临邑县中医院108例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，分别采取两种不同的治疗方案，分析腔镜胆总管探查联合胆囊切除手术及内镜逆行性胰导管造影联合胆囊切除手术的应用效果与价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月至2020年9月临邑县中医院收治的108例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组54例。对照组男性32例，女性22例；年龄31～61 岁，平均年龄 （46.72±9.09）岁；结石直径2～3 cm，平均直径 （2.50±0.14）cm。观察组男性33例，女性21例；年龄32～60岁，平均年龄 （46.46±8.88）岁；结石直径2～4 cm，平均直径 （3.11±0.02）cm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。本次研究经临邑县中医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均在知情同意书上签字。纳入标准：①符合胆囊结石合并胆总管结石的诊断标准[3]；②两组患者均具备正常的语言表达与理解能力，且均表现出高度的治疗积极性，能主动与医务人员配合。排除标准：①患有精神疾病者；②合并严重心脏、肝脏、肺部、脑部及肾脏疾病者；③对本次药物存在过敏症状者；④治疗前两个月内使用过其他药物治疗者。

1.2 方法 观察组：胆囊切除步骤：在对患者进行全麻后，应用三孔法或四孔法进行入腹，在胆管中放进T管，对管壁进行缝合，注射入生理盐水，如没有出现渗出，则借助电凝钩对胆囊动脉进行切断，再借助剪刀对胆囊管进行切断，顺胆囊、肝脏间的交汇处顺行对胆囊进行切除，应用胆囊床进行电凝止血，在剑突下孔中取出胆囊，在没有出现活动性出血、胆漏后，施予抗感染治疗。在切除胆囊结束后，放入腹腔引流管，在术后的3～5 d拔出，同时，对患者施予抗感染、保肝类药物等治疗。腔镜胆总管探查步骤：在对患者进行全麻后，辅助其仰卧体位，全方位地暴露出腹部术野，并对腹部术野进行消毒。在脐上切一个较小的切口，构建气腹，放进腹腔镜，于剑突下、右腋前线、肋弓交汇处，穿刺12、5 mm的穿刺套管（Trocar），放进各类操作器械。之后，对患者施予腔镜胆总管探查，在术中对肝脏进行全方位地探查，对胆囊三角的各个解剖结构进行检测，并对其进行分离，在胆囊管的近端放进双重型结扎夹和自动结扎钳 （Hem-o-lok），在胆囊管的远端放进钛夹，对胆囊管、胆囊动脉进行结扎。在术中发现胆总管后，对其进行纵向切开，待流出部分褐色胆汁后，顺切口放进胆道镜，对胆总管中结石所处的部位、数量、大小等进行全方位地探查，放进取石网篮以取出结石。一期缝合：对胆总管切口借助5-0型可吸收线进行缝合，在肝下、网膜孔 （Winslow）中放进负压引流管，当术后的2 ～3 d中没有出现显著性的胆漏且在引流量＜5 mL/d后，拔出引流管。对照组：胆囊切除手术有关的方法与观察组相一致。对患者施予内镜逆行性胰导管造影：在进行各项准备后，进镜直到十二指肠降段，见十二指肠降段乳头大小、形态正常，开口可见，并见结石与胆汁流出，在选择性胆管插管成功后，注射入造影剂，显影肝内胆管、肝外胆管，先对十二指肠乳头进行切开，并应用柱状球囊对其进行扩张，切开1～1.5 cm，借助取石网篮进行取石，对直径超出1.5 cm的结石需要先进行机械性碎石，再把其取出。在手术结束后，再一次进行内镜逆行性胰导管造影，确保没有残留的结石，再在导丝的引导下，放进鼻胆引流管。

1.3 观察指标 治疗后，比较两组患者的各项手术指标，包括住院时间、失血总量、腹腔引流管拔出时间。比较两组患者的并发症总发生率，包括胆漏、感染、胆管炎、结石残留、出血。比较两组患者的治疗疗效，优：寒战、发热、腹痛等症状完全消退，结石被完全清除，各项检验结果均转阴；良：寒战、发热、腹痛等症状有所好转，结石有较少的残留，各项检验结果部分转阴；差：结石残留较多，病情没有得到好转，甚至是有所加重。总有效率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 将本文数据输入SPSS 22.0软件中分析处理，两组患者的并发症总发生率、治疗疗效用[例 （%）]表示，组间差异性用χ2检验；两组患者的各项手术指标用 （）来表示，组间差异性选择t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标对比 治疗后观察组患者的住院时间较对照组更短，而其失血总量较对照组更高，组间对比，差异有统计学意义 （P＜0.05）；两组腹腔引流管拔出时间对比差异无统计学意义 （P＞0.05），见表1。

表1 两组患者各项手术指标对比 （）

表1 两组患者各项手术指标对比 （）

腹腔引流管拔出时间（d）组别 n 失血总量（mL）住院时间（d）对照组 54 13.36±1.81 15.56±1.49 5.21±2.12观察组 54 73.81±1.15 9.06±1.96 4.31±1.22 t 207.148 19.401 2.704 P 0.000 0.000 0.099

2.2 两组患者并发症的总发生率对比 两组患者并发症的总发生率对比差异无统计学意义 （P＞0.05），见表2。

表2 两组患者并发症的总发生率对比[例 （%）]

2.3 两组患者治疗疗效对比 治疗后观察组患者的治疗总有效率较对照组更高，组间对比差异有统计学意义 （P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗疗效对比[例 （%）]

3 讨论

胆囊结石合并胆管结石，是临床中十分普遍的疾病，若结石数量太多或是直径太大，会使胆总管出现扩张，从而逐步进展成胆总管结石。以往临床中大多应用传统手术对胆总管结石患者进行治疗，但是会引发许多并发症。而近几年在腹腔镜技术得到极大发展后，凭借着创伤小、住院时间短、失血总量少等优势，获得了十分普遍的应用[4]。对于腔镜胆总管探查联合胆囊切除手术而言，其所引发的创伤更少，能够全方位地显露出手术部位中的解剖结构，降低血管损伤，同时对胃肠道不会带来较多的刺激，且手术切口较小，降低患者的疼痛，同时，此术式还能够减短患者住院总时间，并减少胆漏、感染等并发症发生的概率[5]。对于内镜逆行性胰导管造影而言，通过十二指肠乳头进行插管，在注射显影剂后，对胰胆管进行逆行性显影是胰胆管类疾病进行诊断的金标准；其可以更为清楚地鉴别机体中结石的分布以及病变位置等，特别是胆管各个解剖结构极有可能出现的异常性发育，确定胆囊管与胆总管间所具有的关联性、判断胆囊管是否出现变异、是否具有其他解剖学方面的变化，减少胆管所受到的损伤；另外，其无需对胆总管进行切开，能够保留好胆管本身的完整性与其它各项生理功能，减少各类医源性胆管损伤，减短手术总时间，更适合手术耐受较低的患者[6]。

在本次研究中，观察组的住院时间较对照组更短，而其失血总量较对照组更高 （P＜0.05），两组腹腔引流管拔出时间对比差异无统计学意义 （P＞0.05）；观察组的治疗疗效较对照组更高 （P＜0.05）；这就证明内镜逆行性胰导管造影联合胆囊切除手术需要内科、外科一同开展，十分复杂，且内镜逆行性胰导管造影具有十分严格的适用条件，所以，其住院总时间较久。腔镜胆总管探查联合胆囊切除手术对患者造成的创伤较小，但失血总量较多[7]。因此，腔镜胆总管探查联合胆囊切除手术较之于内镜逆行性胰导管造影联合胆囊切除手术具有更多的优势，各项操作更为便捷，治疗效果也更为理想，患者更易接受，是临床中所大力推广与应用的方法。

在本次研究中，两组患者并发症的总发生率差异无统计学意义 （P＞0.05）；究其原因，腔镜胆总管探查会对胆总管带来损伤，具有较多的引流液，较易引发发热、胆漏等，使得伤口无法尽早得到愈合[8]。而内镜逆行性胰导管造影由于对十二指肠括约肌进行切开而易引发胰腺炎、反流性胆管炎等，还会残留部分结石，甚至是发生复发[9]。

综上所述，胆囊结石合并胆总管结石应用腔镜胆总管探查联合胆囊切除手术能够降低患者住院总时间，能够获得更为理想的效果；而应用内镜逆行性胰导管造影联合胆囊切除手术能够降低患者失血总量，不会引发较多的创伤；临床中需要参照患者自身的情况来选取手术方法。