关节镜下双钢丝固定治疗前交叉韧带止点撕脱骨折

李善志，郭静，刘文平，王淼，朱政炜

（1.重庆市沙坪坝区中医院骨伤一科,重庆 400030;2.陆军军医大学西南医院健康管理中心,重庆 400030）

0 引言

由创伤引起的前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折其受伤机制与前交叉韧带断裂相似，当膝关节处于过伸位时，受到一个外翻的应力，股骨外旋将导致前交叉韧带的实质部或者止点撕脱骨折。有移位的前交叉韧带止点撕脱性骨折如果处理不当，容易发生骨不连、骨折畸形愈合、膝关节前向不稳、髁间撞击综合征等并发症[1]。传统的手术治疗需暴露膝关节腔，手术创伤大，术后关节功能恢复时间长。近年来随着关节镜技术的开展，多采用微创关节镜下骨折复位内固定术，内固定方式有很多种。我院2016年6月至2019年5月采用关节镜下双钢丝内固定的方法，治疗18例前交叉韧带止点撕脱骨折患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组18例，男12例，女6例，年龄23～57岁,平均33.2岁，均为急性单侧损伤，致伤原因为：车祸伤、运动伤、摔伤。患者临床表现为膝关节疼痛、肿胀，行走障碍。查体：膝关节肿胀，浮髌试验(+),前抽屉试验及Lachman试验(+)。患者经膝关节X线片诊断，对于疑是病例经CT或MRI进一步检查确诊。根据撕脱骨块移位程度采用Meyers-Mckeever的分型[2]分为3型。第Ⅰ型：撕脱骨块无移位。第Ⅱ型：撕脱骨块前部移位，后缘无移位，在侧位像可见“鸟嘴样”畸形。第Ⅲ型：撕脱骨块完全移位，呈游离状。本组18例患者，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折8例，均需要手术治疗。手术时间在伤后1周左右。

1.2 手术方法

腰麻与持续硬膜外腔复合麻醉，大腿近端上气囊止血带，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，患肢用橡皮驱血带驱血，止血带充气至40～50KPa止血。患肢屈膝90°，取标准前内、前外入路置入关节镜镜头和操作器械，无菌等渗盐水灌注冲洗。依次从髌上囊、髌股关节、内侧沟和内侧间室、外侧沟和外侧间室及髁间窝顺序全面探查关节腔，用刨削器及小刮匙等清除翼状韧带、血凝块、髌下滑膜、部分髌下脂肪以获得较佳视野。探查半月板和软骨等合并损伤情况，若出现损伤则进行Ⅰ期修复。找到前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折处，探查前交叉韧带，清除骨折块周围血痂、机化物和软组织，确定骨折性质，清理骨折至新鲜创面露出。关节镜下尽量使骨折块复位，用一枚2.0mm克氏针自髌下正中经皮向后下斜向穿骨折块临时固定。附加胫骨结节内侧皮肤平行鹅足的斜切口，长约2cm。在前交叉韧带胫骨导向器定位下，用直径2.0mm克氏针自胫骨结节内侧向后、向上45°，经胫骨结节内侧皮肤斜切口钻入，骨道出口分别位于骨折块两侧后方，入口处两孔间距约1cm。使用小号带孔克氏针引导1根强生1号钢丝经两骨道拉出，将骨折块后方压在钢丝下。重复上述操作，应用另1根强生1号钢丝将骨折块前方压在钢丝下。于屈膝20°位，分别拉紧两组钢丝两端，在胫骨结节内侧胫骨表面打结固定，拔除临时固定克氏针。所有操作均在关节镜监视下完成，术中再次行前抽屉试验及Lachman试验，确定固定牢固后，冲洗，缝合切口，包扎，长腿石膏托或支具固定膝关节于屈曲20°位。

1.3 术后处理

术后患肢冰敷3d，术后第2天开始下肢肌肉等长收缩训练，疼痛感消失后可开始直腿抬高锻炼，术后4～6周拆除石膏外固定后逐渐加大膝关节屈伸锻炼，并逐渐开始部分负重锻炼。术后定期复片复查，以了解骨折是否重新移位及愈合情况，检查膝关节松弛度、伸屈活动度。按Lysholm膝关节功能评分标准进行评估，以了解患肢整体功能康复情况。

2 结果

18例患者均获得随访，术后随访时间6月至24月。术后2个月复查X片显示骨折复位及愈合良好，未发生骨折移位。术后3月复查X片显示骨折完全愈合，内固定钢丝无断裂，患者前抽屉试验及Lachman试验均为阴性，无前向不稳定，关节功能恢复满意，膝关节屈曲90°以上，部分患者屈膝已达正常。至术后6个月，Lysholm膝关节功能评分(93.1±2.6)分。见图1，图2。

图1 术前X线片 A：正位片； B：侧位片

图2 术后X线片 A：正位片； B：侧位片

3 讨论

膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折在膝关节骨折中占比不高，受伤原因以交通事故、高处跌落及运动伤多见。通过X线片常能够诊断，对于疑是病例经CT或MRI进一步检查可确诊，MRI检查对于骨折合并的半月板、软骨、交叉韧带损伤、骨水肿、及既往膝关节退变性疾病等有较好的诊断价值。

胫骨髁间棘前方非关节面的区域是前交叉韧带胫骨止点附着区，由于韧带牵拉，该处骨折块容易发生向后上方移位。前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折后，前交叉韧带对胫骨前移的限制将缺失，出现前向不稳定，患者走路有不安全感，甚至摔倒，后期还可能发生髁间撞击综合征等并发症。因此Meyers-Mckeever分型Ⅱ型、Ⅲ型患者需要接受手术治疗。前交叉韧带内含有丰富的本体感受器，通过神经肌肉的控制而对膝关节的稳定性发挥着重要的作用，前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折早期复位内固定不但可以恢复膝关节的本体感觉和稳定性，而且还可以避免并发症的发生[3]。传统的治疗方法是通过开放复位钢丝或螺丝钉内固定，采用膝关节前内侧切口入路，切口长约10cm，需要切开内侧髌旁支持带、关节囊翻开髌骨，显露出髁间棘进行固定。二次手术取出内固定时还需要原切口再次进入关节腔。开放手术对机体损伤大，术中剥离较多软组织，出血多，会使其肿胀，不利于切口愈合[4]。术后由于切口疼痛患者不能早期进行功能锻炼以及膝关节内外软组织形成瘢痕粘连等因素导致关节功能恢复差。随着关节镜技术的发展，关节镜下微创复位固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折因其创伤小、并发症少、住院时间短，可以有效克服开放手术的缺点，并能够达到开放手术同样的固定效果，同时能明显降低对关节功能的干扰，及时处理关节内合并损伤等优点，已成为公认诊断治疗金标准[5-6]。患者更容易接受微创手术治疗。

膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折关节镜下固定方式有多种，可采取克氏针、可吸收螺钉、空心钉、空心螺钉结合齿状垫片、单组钢丝、缝线、带线锚钉等[7-8]。克氏针固定后需将针尾埋于皮下或留在皮外，固定后影响膝关节伸屈功能锻炼，且增加了关节感染的风险。可吸收螺钉自身强度低，术中需要反复冲洗钉道，拧入螺钉时容易断钉。空心螺钉螺纹深，固定强度大，但固定的骨块体积至少应是螺钉尾帽的3倍[9]，术中可能引起骨折块碎裂，导致固定失败，且需要二次手术取出内固定。缝线固定牢固性欠佳，线结容易松弛，辅助石膏固定时间较长，可能导致关节僵硬等合并症，甚至可能需要再次手术松解。带线锚钉价格贵，手术步骤复杂。本组患者使用两组钢丝，分别固定在骨折块前后两处，可防止骨折块前方或后方上翘，较单组钢丝固定强度高，操作简单，易于掌握，使用比2.0mm克氏针小的带孔克氏针引导钢丝更加便于通过骨道。术后患者可早期膝关节功能锻炼，随访未见有钢丝断裂病例，即使后期需要二次手术取出内固定也比较方便。

关节镜下双钢丝固定法修复前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的创伤小，材料容易获得，价格低廉，适用性广。术后妥善的外固定和早期康复训练是防止膝关节功能受限的关键。由于该方法固定可靠，允许术后早期积极的康复训练，本组患者无伸屈膝受限的情况发生。但是对于合并韧带损伤的骨折、陈旧骨折畸形愈合等特殊类型的治疗，还需要进一步深入的基础研究和大样本的临床研究。