不同产次及分娩方式产妇产褥期盆底肌电生理筛查情况研究

吴碧荔，罗莉莉，李世彤

(深圳市龙岗区人民医院,广东 深圳 518116)

0 引言

分娩对很多育龄妇女而言都是必经的过程，随着保健知识的普及，越来越多的女性开始重视分娩对自身所带来的各种影响，例如性生活不满意、尿失禁、盆腔疼痛、生殖器官脱垂等等情况，这都是妊娠及分娩对产妇所造成的盆底功能障碍的表现。顺产分娩的整个过程对盆底所造成的影响是直接的，分娩时会阴的撕裂或侧切直接造成损伤，甚至是永久性的。立足于此，剖宫产并非是对产妇盆底功能的保护，其同样造成影响。本研究旨在通过对产褥期在我院进行盆底筛查的产妇的筛查结果进行分析，以期分析剖宫产与顺产，以及顺产的各种会阴情况的盆底功能障碍的区别。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年1月在我院进行盆底筛查的产妇。纳入标准：入选标准：年龄18-49岁；单胎；恶露干净、无生殖道感染；排除标准：多胎、软产道或骨产道畸形、异常、产前出血、严重产科合并症或并发症（重度子痫前期、妊娠期糖尿病并发酮症酸中毒、心脏病心功能评分II级或B级以上等）、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠、孕前存在盆底功能障碍疾病、盆底损伤病史、既往有泌尿生殖道手术。选择产妇共564例，年龄为19岁-45岁，顺产378例，顺产组中会阴无裂 伤112例 年 龄（27.81±5.26）岁，BMI（22.36±2.94），孕周（38.67±2.30）周，产后出血量（168.84±49.96）mL，新生儿体重（3119.47±510.82）g；会阴裂伤190例（28.85±4.37）岁，BMI（22.43±2.74），孕周（39.36±1.08）周，产后出血量（178.11±28.78）mL，新生儿体重（3280.00±376.54.82）g；会阴侧切76例（21.95±2.52）岁，BMI（21.95±2.52），孕周（38.83±2.75）周，产后出血量（207.58±121.47）mL，新生儿体重（3081.32±399.78）g；剖宫产186例（31.67±4.24）岁，BMI（23.24±3.38），孕周（38.83±1.47）周，产后出血量（279.13±92.29）mL，新生儿体重（3239.35±505.73）g。

1.2 方法及测量指标

盆底筛查流程：①建立患者档案；②宣教，让患者放松；③取半坐卧位120°，双腿平放，略外展，嘱患者脱一侧裤腿，暴露腹部与会阴部；④连接电极、电极线、放置电极片；⑤热身阶段后进行正式测试，包括60s前基线静息状态，5次快速收缩（每次收缩前放松10s），5次持续收缩和放松（各10s），60s耐久收缩和60s后基线休息状态；⑥以Glazer评估方案自动生成报告。

筛查标准：前后静息阶段肌电参考值：平均值＜4μv，变异性＜0.2；快肌（Ⅱ类）纤维阶段参考值：最大值＞40μv，上升时间＜0.5s，恢复时间＜0.5s，慢肌（Ⅰ类）纤维阶段参考值：平均值＞35μv，变异性＜0.2。肌电总评分参考值：80分。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0进行数据统计分析：经正态性检验符合正态分布数据,用单因素方差分析和t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义，二分类Logistic回归分析进行病因分析。

2 结果

（1）产褥期产妇的盆底肌电生理筛查评分结果显示，与正常盆底总分80分比较，564例产妇中77.3%的筛查者肌电总分较正常值低，行单样本t检验，剖宫产分娩产妇均值较高，但不存在显著性差异（P＞0.05）；顺产分娩各组分值较低，以会阴侧切的产妇总分均值最低，顺产的各个分组均存在显著性差异（P＜0.05）。行单因素方差分析，剖宫产组比顺产各个分组要高，且存在显著性差异（P＜0.05）；顺产各组间比较无显著性差异（P＞0.05）。见表1。统计中会阴侧切组有三个特异值，核实数据不存在错误，不排除测量误差，未予删除。

（2）产褥期产妇的盆底肌电生理筛查的各个细项目进行单因素方差分析，①前静息阶段变异性、快肌上升时间、快肌恢复时间、慢肌变异性、后静息阶段变异性测量值的各组间比较无显著性差异（P＞0.05），②前静息阶段测量值的剖宫产组与顺产分娩会阴侧切组比较，有显著性差异（P＜0.05），其余组间比较无显著性差异（P＞0.05），③快肌最大值、慢肌平均值、后静息阶段的测量值，顺产各组间比较无显著性差异（P＞0.05），剖宫产组与顺产分娩各组比较有显著性差异（P＜0.05）。见表2。

（3）把阴道分娩的各组以会阴情况作为分类变量，进行二分类Logistic回归模型分析，χ2=13.72，P＜0.05，灵敏度6.4%，特异度98.6%，调整了分娩时会阴情况，产次、产程、会阴（P＜0.05）有统计学意义，BMI、新生儿体重（P＞0.05）没有统计学意义。分娩的次数增加，产程的延长及会阴裂伤是产后发生盆底功能障碍的高危因素。

表1 各组肌电总分的对比

表2 各组盆底筛查的具体情况对比

续表2

图1 各组肌电总分的对比

表3 会阴各组发生盆底功能障碍的Logistic回归模型分析

3 讨论

盆底是一个整体的组织，包括了神经、血管、肌肉、筋膜，穿过女性盆底的组织器官包括膀胱、尿道、子宫、宫颈、阴道、直肠、肛门等，涉及泌尿、生殖、消化三个系统，对排尿、性生活、妊娠、排便等功能的维持有重要的生理作用[1],同时盆底可抵消重力、惯性力和腹内压力。无疑，妊娠及分娩对盆底是一个考验，可造成了不可逆性的创伤，造成各种类型的尿失禁、性生活障碍、便秘、大便失禁、盆腔器官脱垂[2-3]。产褥期一般为6周，产褥期的截点：产后42天，是除乳腺外各身体各器官恢复到未孕状态。但从盆底角度研究，盆底的各组成部分并没有恢复到孕前，甚至是不可逆性的损伤。如果把随访时间点推移并进行训练或治疗，盆底可明显的恢复[4]。

盆底肌肉包括I类纤维和II类纤维，I类纤维属于慢肌纤维，对盆底其支撑作用，其收缩时间长、持久，不容易疲劳；II类纤维属于快肌纤维，是主要的运动纤维，收缩速度快、维持时间短、容易疲劳。肌肉的评价主要是肌力和肌张力[5]。Glazer评估方案包括：前后静息阶段肌电平均值及变异性、Ⅱ类纤维收缩最大值以及收缩及恢复时间、Ⅰ类纤维平均值及变异性[6]。以产褥期作为截点，对产妇的盆底肌电生理筛查的各个细项目分析，顺产与剖宫产在盆底影响的主要区别在于，顺产主要是肌力的影响，剖宫产主要是骨盆稳定性的影响。统计结果提示，不同分娩情况，I类纤维的变异性、前后静息阶段的变异性，以及II类纤维收缩的上升及恢复时间均无统计学差异。顺产的产妇，不管会阴情况如何，两类纤维的肌力均明显的下降，以会阴侧切组下降最明显。采用生物力学模型模拟产道、胎儿、盆底，通过有限元方法对有无会阴侧切的进行数字模拟，胎方位不正会导致盆底肌肉比正常体位更大的伸展，导致拉伸增加。不同胎方位的差异达到35牛顿。异常胎方位而引起各种产时异常，导致手术干预，并需会阴切开术来辅助尽快终止妊娠。不同的生物力学模型已经成为非常有用的工具，可以帮助了解分娩时骨盆底的功能，帮助制定预防策略[7]。

盆底肌I类肌纤维肌力不足，可导致稳定性差，出现器官脱垂，II类肌纤维肌力不足，可导致压力性尿失禁、粪失禁[8,9]。肛提肌是盆底肌组成的主要成分，分娩的会阴损伤主要是肛提肌的损伤。目前很多学者通过对尸体的拉伸试验以及计算机模拟，了解盆底肌肉纤维的分布、力学机制。学者Ashton-Miller James等在2008年进行计算机模型模拟产妇分娩，在第二阶段分娩结束时，骨盆底肌肉的拉伸率可以达到3.26倍，神经牵拉可达到0.33倍[10]。剖宫产的产妇前后静息状态的平均值均较正常值升高，后静息阶段平均值升高更明显，盆底经过运动后，不能良好的放松。剖宫产切口处瘢痕增生、瘢痕疼痛、瘙痒等可能是盆底不能良好松弛的因素；盆底紧张性升高，可能是慢性盆腔痛的因素之一。不管是肌力不足或肌肉收缩后不能良好松弛，均是性生活不满意的生物物理基础因素[11,12]。因此剖宫产并非避免盆底功能损伤的保护因素。

骨性骨盆是盆底组织的固定基础，其结构稳定也是盆底功能正常发挥的一个重要组成。耻骨联合分离和骶髂关节损伤是顺产分娩容易忽略的一个方面，可造成骨盆不稳定、盆腔疼痛及联动其他组织导致盆底功能障碍。正常耻骨联合的距离是4至6mm，孕期可达到2至3mm，妊娠及顺产分娩胎儿的挤压，当耻骨联合间隙达到10mm可造成耻骨联合分离甚至错位[13]。胎头沿骨产道进行机转，可造成骶髂关节相连的骶髂骨间韧带、骶髂后韧带、骶髂前韧带、骶结节韧带、骶棘韧带等牵拉受损，以及关节囊、软骨面等损伤。同时，圆韧带、宫骶韧带也会受牵拉受损，若不能恢复甚至因产后便秘、过早的增加负压的运动导致盆底器官脱垂[14]。

单独对阴道分娩产妇进行高危因素分析，由于本研究均为育龄妇女，因此并未纳入年龄因素。分娩次数、产程、会阴的损伤均为盆底功能障碍发生的高危因素。国家二胎政策的开放，更多的孕妇面临二次分娩，分娩次数增加，增加了盆底疾病的概率[15]。有学者构建骨盆模拟对子宫骶韧带进行研究：当胎儿头部发育到第50个百分位时，子宫骶韧带可发生30%左右的变形，随着孕周增大，增大胎头，包括子宫、胎儿及其附属物可导致包括子宫骶韧带以内的其他韧带拉伸甚至超过其本身的适宜长度，子宫随之出现位置的改变对支撑组织产生不同的应力及牵拉，可导致产后肌肉松弛[16]。妊娠及分娩压迫阴部神经造成缺血可出现去神经现象。

顺产分娩过程中，第一、第二产程中的胎先露对软产道及骨产道的压迫及扩张，胎儿娩出时会阴出现裂伤或医疗干预的侧切而导致损伤。即使没有肉眼所见的创伤，会阴组织同样因上述过程而出现神经肌肉的无菌性的炎症性的损伤[17]。部分损伤可能是永久性不可逆的。

现代医疗技术使我们能够全面、全面地评估盆底支撑结构的相互作用，对盆底主动和被动支撑功能评估，从形态学、动态和神经生理学的角度进行研究。可通过影像学进行成像研究如MRI的弥散加权成像，可提供一种非侵入性工具来展现盆底肌肉的微观结构水平；计算建模了解肌肉收缩；盆底神经生理学的新型设备可描画高密度表面肌电图，了解阴道分娩对盆底肌肉神经支配带分布的影响，为分娩时更好地保护妇女提供了有益的指导[18]。阴道触觉成像技术通过人工施加压力使肌肉收缩、放松和Valsalva手法，对阴道各壁进行生物力学评估[19]。