神经内镜手术对HICH患者术后神经功能恢复及生活质量的影响

魏秀川，杨家应

（山东省兰陵县人民医院颅脑疾病外科，山东 兰陵 277700）

0 引言

高血压脑出血（HICH）是临床神经外科常见的疾病之一，脑出血后形成的血肿压迫脑组织，可出现颅内高压和神经功能损害等一系列病理过程，发病急并且预后效果不理想，死亡率高[1]。目前的手术治疗方式主要有传统的开颅脑血肿清除术，神经内镜微创手术[2]。浦奔放等报道了神经内镜微创手术这一全新的方法，神经内镜具有良好的照明光源，可以灵活控制，角度广泛，因此能更好的观察血肿腔周围结构，识别出血血管，比手术显微镜更有优势，是一种更具有微创特点，出血少，疗效高等优点的手术方法[3]。本研究选取我院手术治疗的HICH患者120例进行回顾性研究，探究神经内镜血肿清除术较传统开颅手术是否更有利于患者术后神经功能的恢复和生活质量的提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断及入选标准：（1）HICH患者的诊断标准参考1996年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准；（2）患者起病后48h内入院，手术指征明确且接受手术治疗；（3）患者入院后经CT、MRI检查确诊出血量及部位；（4）患者年龄≤79岁；（5）出血量范围30～60mL；（6）入院时患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥5分；（7）本研究符合《赫尔辛基宣言》相关医学伦理规定，经我院医学伦理委员会批准。

研究对象的排除标准：（1）缺血性脑梗死、短暂性脑缺血发作；（2）颅内肿瘤；（3）肝肾功能疾病患者；（4）中脑、脑桥及延髓出血；（5）长期使用华法林、阿司匹林等抗凝药物。

选取我院手术治疗的HICH患者120例进行回顾性研究，根据手术方法分为微创组57例（神经内镜血肿清除术治疗）、开颅组63例（实施开颅手术治疗），病例收集时间2016年11月至2018年8月。

微创组，年龄51～76岁，平均61.0±8.3岁，性别构成：男32例、女25例，脑出血部位：基底节区42例、脑叶8例，小脑7例；脑出血量（40.2±6.5）mL。开颅组，年龄49～79岁，平均（63.0±12.0）岁，性别构成：男38例、女25例，脑出血部位：基底节区46例、脑叶12例、小脑5例；脑出血量（39.8±7.0）mL。两组研究对象的年龄、性别、脑出血部位、脑出血量比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

（1）两组患者均在完善辅助检查、家属签字后分别进行微创颅内血肿清除术和神经内镜微创手术。

（2）开颅组麻醉满意后，患者仰卧位，头偏一侧，切开皮肤，翻开皮下组织，采用马蹄形切口，骨瓣开颅，剥离骨膜，钻孔后铣开适当骨窗，十字切开硬膜并电灼脑边缘在显微镜下最大程度清除血肿，并彻底止血。术中根据脑组织塌陷情况决定是否保留骨瓣[4-5]。

（3）内镜组确定手术切口后，采用3厘米左右的纵形切口，用铣刀铣下直径1.5 cm大小骨瓣。用脑膜剪刀十字切开硬膜并电灼脑表面，止血后，切开皮层使用一次性透明穿刺导引器穿刺进入血肿腔，见暗色血凝块后，接着置入透明套筒并用牵开器固定套筒。建立手术通道后，在高清显示器图像下使用内镜0度，30度，45等多角度清除脑血肿，清除后，用生理盐水冲洗血肿腔壁和手术通道周边，退出内镜后，确认其伤口清亮，无活动性出血。其中术中根据情况来决定术区是否留置引流管[6]。

1.3 观察指标

统计两组的手术时间、手术出血量、手术血肿清除率、手术前后不同时间点的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、术后3个月患者的预后及生活质量评分。

预后评估采用格拉斯哥预后评分（GOS）进行评价，5分：恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：轻度残疾但可独立生活；能在保护下工作；3分：重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料； 2分：植物生存仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分：死亡[7]。

生活质量评分采用脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）进行评价，该量表主要包括物质生活状态、社会功能、心理功能、躯体功能四个维度，每个维度满分100分，评分越高生活质量越高。

1.4 统计学方法

本研究中所有数据的分析均采用SPSS 21.0版本，其中年龄、肿瘤直径等计量指标采用采用±s表示，数据分析采用t检验、重复测量的方差分析法、χ2检验、非参数检验；P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况对比

微创组患者的手术时间、手术出血量均低于开颅组（P＜0.05），微创组和开颅组的手术血肿清除率差异无统计学意义（P＞0.05）；（表1）。

表1 两组患者的手术情况对比（±s）

表1 两组患者的手术情况对比（±s）

（min） 手术出血量（mL）手术血肿清除率（%）微创组 57 152.6±21.8 48.5±6.8 89.1±5.0开颅组 63 213.7±35.0 385.6±55.0 91.0±6.2 t值 -11.337 -45.939 -1.836 P值 0.000 0.000 0.069组别 n 手术时间

2.2 两组患者的NIHSS评分比较

在术前，两组患者的NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后14d、术后28d，微创组的NIHSS评分均低于开颅组（P＜0.05）；（表2）。

表2 两组患者的NIHSS评分比较（±s，分）

表2 两组患者的NIHSS评分比较（±s，分）

组别 n 术前 术后14d 术后28d微创组 57 21.6±3.5 14.1±3.0 7.6±2.5开颅组 63 20.8±4.2 16.0±3.5 8.9±2.8 F值 F组间=6.628、F时间=32.705、F交互=13.364 P值 P组间=0.000、P时间=0.000、P交互=0.000

2.3 两组患者的GOS预后评分比较

手术后3个月，微创组患者的GOS预后评分效果优于开颅组（P＜0.05）；（表3）。

2.4 两组患者的生活质量评分比较

手术后3个月，微创组患者的物质生活状态、社会功能、心理功能、躯体功能四个维度评分均高于开颅组（P＜0.05）；（表4）。

表3 两组患者的GOS预后评分比较（±s，分）

表3 两组患者的GOS预后评分比较（±s，分）

组别 n 5分 4分 3分 2分 1分微创组 57 11（19.3） 28（49.12） 13（22.81） 3（5.26） 2（3.51）开颅组 63 7（11.11） 22（34.92） 24（38.1） 6（9.52） 4（6.35）Z值 -2.389 P值 0.017

表4 两组患者的生活质量评分比较（±s，分）

表4 两组患者的生活质量评分比较（±s，分）

组别 n 物质生活状态 社会功能 心理功能 躯体功能微创组 57 68.20±7.88 63.06±7.14 59.31±8.20 65.04±7.18开颅组 63 63.44±7.50 58.22±7.43 55.26±7.53 61.77±6.93 t值 3.389 3.630 2.820 2.537 P值 0.001 0.000 0.006 0.012

2.5 典型患者

见图1。

3 讨论

据中国高血压防治指南修订委员会提供的数据，目前我国高血压脑出血发病率、致残率高、死亡率均处在较高的水平，是临床上危害人类健康的严重疾病，严重消耗了我国的医疗和社会资源。国外研究报道脑出血的发生多数与长期的高血压有关，在高血压早期,脑底小动脉出现病理性变化，小动脉管壁上表现出玻璃样变性，严重时出现局灶性出血、缺血甚至坏死[8-9]。当出现血管壁局限性扩张时，会进一步削弱血管强度，导致微小动脉瘤。除此之外，其他生理因素如情绪波动、过度劳累、压力过大也可能导致病变的脑血管破裂出血。

图1

治疗HICH的手术方法主要有传统的开颅手术和神经微创血管手术，都能起到清除血肿的手术效果同时也有不同的劣势。传统的开颅血肿清除术是临床上使用比较多且成熟的手术方法，其优点是在显微镜下进行手术，清除血肿比较彻底，出血率低，止血可靠，适用于颅内压较高或脑疝患者[10-11]。并且此种方法止血彻底，手术方法成熟，医生学习过程较短，安全性高。缺点是手术中受到视野的限制，可能会造成脑组织的过度牵拉，术后出血率增加，导致脑组织水肿，神经功能不易恢复[12]。

神经内镜手术作为近年来新出现的手术方法，主要有以下几方面的优势：①手术视角广、清除血肿较为方便快捷；②神经内镜具有良好的照明光源，照明强度高、直视性强，可以灵活控制，角度广泛，因此能更好的观察血肿腔周围结构，识别出血血管，并且对于血肿量较大的患者通过多角度穿刺从而达到排除血肿，使血肿清除率达到70%左右；③内镜手术创伤小，手术时间短，对于深部出血、出血量少的患者具有明显的优势。另外，神经内镜手术作为一种新技术，其手术适应症具有局限性，手术操作需要在通道内完成，空间相对狭小，增加了手术的难度[13]。由于可操作空间小，手术中不强调完全清除血肿，邻近的血管和神经容易造成损失损伤，临床上使用不熟练时，易引起副损伤。故在进行神经内镜手术操作时一定要轻柔准确，避免大幅度移动和转动内镜，尽量在监视器下进行。在多次吸引操作的情况下无法判断出血点，应立即停止，避免强烈吸引导致出血点再次出血[14]。

本实验结果显示，神经内镜手术和开颅血肿清除术均可作为HICH患者临床治疗方法，我们发现微创组患者的手术时间、手术出血量，低于开颅组，典型患者也显示出采取神经内镜血肿清除术治疗，血肿清除效果较好。说明神经内镜手术对比血肿清除手术具有创伤小,恢复快,疗效好等明显的优势。手术后3个月，微创组患者的物质生活状态、社会功能、心理功能、躯体功能。GOS评分均高于开颅组。证实了HICH患者采用神经内镜血肿清除术对较传统开颅手术更有利于患者术后神经功能恢复、改善患者的生活质量这一结论[15]。

综上所述，HICH患者采用神经内镜血肿清除术对较传统开颅手术更有利于患者术后神经功能恢复、提高患者的生活质量。