多模式镇痛对老年骨折患者术后肺功能的影响

陈运良，王波，吴丹，熊朝晖

（广安市人民医院麻醉科，四川 广安 638000）

0 引言

疼痛是骨科手术患者围术期过度应激反应的主要原因之一，过度的应激反应可对患者的免疫系统造成损害，围术期过度疼痛和应激反应对患者顺利咳出呼吸道中的分泌物造成困难，增加发生肺炎、肺不张、呼衰等严重并发症的风险[1]，同时对呼吸功能也会产生较大的影响，疼痛导致患者呼吸肌张力增加，膈肌功能降低，导致肺的顺应性降低、肺活量、残气量、潮气量等降低，增加低氧血症的风险,老年骨科患者更容易发生肺部感染，对康复极为不利[2]。本研究采用围术期多模式镇痛对老年骨科手术患者进行疼痛管理，观察其对患者术后肺功能的影响，以期为老年骨科手术患者术后康复方案制定提供参考,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月在我院接受骨科手术的老年患者150例，年龄65～93岁，其中男性79例，女性71例。经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书，采用数字随机表法将患者分为对照组和研究组，每组75例。排除标准：合并重要脏器严重功能障碍及恶性肿瘤患者；术中出血较多（超过800mL)者；合并局部或全身感染疾病者；合并慢性疼痛性疾病者。两组患者性别、年龄、身高、体重等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入室后行常规心电、呼吸监护，采用舒芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵静脉麻醉诱导，气管插管全麻，术中吸入七氟烷维持麻醉，间断静脉注射舒芬太尼、顺式阿曲库铵。对照组采用常规镇痛，镇痛方案为：100ug舒芬太尼+100mL生理盐水+ 昂丹斯琼8mg，背景输注2mL/h，PCA0.5-1.0mL，锁定时间15min。研究组在对照组常规镇痛基础上再予以多模式镇痛，方案为：麻醉前超声引导下行手术部位神经阻滞，切皮前静脉注射氯诺昔康8mg。

1.3 观察指标

术后6h、24h、72h对患者进行疼痛视觉模拟评分（VAS）测评并比较,由经过培训的临床医师对所有患者术后采用带数据刻度尺，最小值为0分，最大值为10分，向患者讲解疼痛感受与刻度值间的对应

关系，测评时患者根据自身疼痛感受选择相应的刻度位置，即为患者的VAS评分。比较两组患者术前、术后3d、7d肺功能指标（最大自主通气量（MVV）、一秒量（FEV1）、用力肺活量（FVC）），采用肺功能检查仪进行检测，每次检测时间固定，连续检测3次，取平均值。比较两组患者术前、术后3d、7d血清炎症应激指标：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-2（IL-2）、白介素-10（IL-10）、C反应蛋白（CRP）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0系统进行处理分析，计数资料表示为%，采用卡方检验，计量资料表示为标准差±标准差，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时段VAS评分比较

术后6h、24h、72h研究组患者VAS评分低于对照组患者（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后不同时段VAS评分比较

2.2 两组患者围术期肺功能指标变化

两组患者术前MVV、FEV1、FVC比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3d、7d研究组患者MVV、FEV1、FVC高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者围术期肺功能指标变化

2.3 两组患者围术期血清炎症应激指标变化

两组患者术前TNF-α、IL-2、IL-10及CRP比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3d、7d两组患者TNF-α、CRP均较术前上升，且研究组低于对照组，IL-2、IL-10较治疗前下降，且研究组高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者围术期炎症应激因子比较

3 讨论

老年患者对疼痛、创伤刺激的反应较中青年人群更为强烈，疼痛、创伤会使机体产生应激性反应。疼痛刺激可使交感神经系统兴奋，表现为激素分泌增多、血糖、血压、心率及呼吸加快，患者处于高代谢状态[3]。老年骨科手术患者由于长期卧床，并且手术时的镇痛药物对呼吸功能有抑制作用，增加了患者术后发生肺部感染的风险[4]。因此对于老年骨科手术患者来说，术后肺部感染率的控制是其所面临的重要课题。良好的镇痛可降低患者术后感染，改善肺功能，提高患者生活质量。

老年骨科患者较易并发呼吸系统并发症如肺不张、肺炎等，这些疾病与高危因素对患者的肺功能产生不利影响，肺功能降低，对患者术后发生并发症具有促进作用[5]。因此，重视老年骨科患者术后肺功能的恢复具有重要临床意义。老年骨科患者手术后疼痛，加重了其咳嗽的难度，呼吸道内的分泌物难以咳出，增加了呼吸道感染的风险。呼吸道感染风险增加则其呼吸功能进一步下降[6]。

本方案采用多模式镇痛方法对老年骨科手术患者围术期进行探讨管理。结果显示，较之于常规围术期镇痛方案，多模式镇痛减缓了患者术后炎症应激分子水平上升、利于患者机体免疫、炎症状态较为平缓的过渡，降低了短期内并发肺部感染的风险。同时减缓了患者肺功能下降的幅度。目前临床多模式镇痛的方案较多，包括术前、术中、术后几个阶段[7]。本方案所采用的多模式镇痛方案以超前镇痛联合常规术中镇痛及术后自控镇痛为主。与常规的镇痛方案比较，本方案不同点在于增加了局部神经阻滞与非甾体抗炎药实施超前镇痛，在手术创伤之前即予以患者充分镇痛，降低了中枢神经系统对疼痛及创伤的敏感性，手术时患者的疼痛感受减轻，降低患者应激反应，从而减少应激反应对肺功能的损伤[8]。本方案结果显示，经多模式镇痛的老年骨科手术患者术后不同阶段的疼痛感受较常规镇痛患者明显降低，加上术后自控镇痛泵的使用，全程降低患者术后疼痛感受，减缓疼痛刺激。结果明显的降低了患者的术后肺部感染率。说明多模式镇痛对于老年骨科手术患者具有降低肺部感染率及减缓肺功能下降的作用。

综上所述，多模式镇痛可有效降低老年骨科手术患者术后疼痛，改善肺功能，降低炎症应激反应，促进患者术后康复。