胰腺囊性肿瘤的外科手术治疗：附48例报告

孙毅，林先盛

（安徽医科大学附属安徽省立医院，安徽 合肥 230001）

0 引言

胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）是由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤性含囊腔的病变，是一种罕见的胰腺肿瘤性疾病，占胰腺囊性疾病的10%，胰腺肿瘤的1%[1]。PCNs在临床有常见的四种类型：导管内乳头状黏液性肿瘤( intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)、黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）、 浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）以及实性假乳头状肿瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN）。由于医学影像的发展，PCNs的检出率得到了提升[2-3]。不同类型的PCNs生物学行为差异大，治疗方案也不尽相同，但外科手术治疗是其中关键的一环。Vaalavuo Y等人报道了2000年至2008年芬兰225例因PCNs行手术治疗的患者病理资料，约有25%患者出现恶变，5年生存期仅27%，但也有学者指出对于PCNs的过早外科干预虽然能改善患者的总体生存率，却影响了其生存质量[4-5]。因此对于PCNs手术指征的严格把控是避免过度手术治疗和防止延误手术时机的关键所在。本研究回顾性分析了安徽医科大学附属安徽省立医院胆胰外科自2015年1月1日至2020年10月1日收治的48例进行外科手术治疗的PCNs患者的临床资料，总结其人口学资料、影像学表现、手术方式、术后病理结果及预后等指标，旨在为PCNs的外科手术治疗提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月1日起值2020年10月1日由安徽医科大学附属安徽省立医院收治的48例术后病理证实为PCNs并接受手术治疗的患者的临床资料。收集的临床资料包括患者的一般资料（年龄、性别、首发症状等），影像学资料（肿瘤的大小、位置、特殊影像学改变等），术前肿瘤标志物检查，手术方式，术后病理结果和长期随访情况等指标。

1.2 病例纳入标准

（1）于我院新诊断PCNs并首次行手术治疗；（2）术前影像学诊断PCNs且术后病理证实为PCNs或侵袭性PCNs（PCNs伴浸润性癌或者上皮重度不典型增生）；（3）临床资料完整。排除标准：（1）重要临床资料缺失，如术后病理结果、影像学检查结果等；（2）术后病理证实非PCNs疾病；（3）非首次PCNs手术治疗病例。

1.3 术前检查

腹部彩超、计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）以及胰胆管水成相（MRCP）作为术前常规检查明确肿瘤的位置、大小、个数、与胰管的位置关系，所由患者术前完善血常规、生化、凝血功能、肿瘤标记物、心肺功能等检查。

14 手术方式

手术方式的选择参照中华医学会外科学分会胰腺外科学组《胰腺囊性疾病诊治指南（2015版）》[6]。对于PCNs的手术方式选择根据肿瘤的大小、位置、和术中快速病理的决定。对于单发且肿瘤直径较小的PCNs如SCN，可以考虑行胰腺局部肿瘤切除术；对于多灶型的PCNs，应在尽量保证肿瘤安全性的前提下进性保留胰腺功能的手术。

1.5 统计学分析

所有数据由参与本次研究的2名医生录入，并交互检查。应用SPSS 20.0 软件进行数据分析。计量资料以“均数±标准差”表示，计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法进性统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

纳入本次研究的PCNs患者总数48例，包括包含其中男 性11例（SCN4例，MCN1例，IPMN4例，SPN2例），女性37例（SCN15例，MCN12例，IPMN3例，SPN7例），男 女比例为1：3.4。患者平均年龄为（49.7±15.5）岁，其中SCN和MCN组患者的平均年龄之间无统计学差异（52.7±9.0 vs.48.7±15.2，P=0.358），而IPMN组患者平均年龄明显高于其余三组患者且有统计学意义（IPMN vs.SCN,P=0.012；IPMN vs.MCN,P=0.003；IPMN vs.SPT,P＜0.001）；除此之外，SPT组患者平均年龄也显著低于其余三组且具有统计学意义（SPT vs.SCN,P＜0.001；SPT vs.MCN,P=0.002）。21名患者系体检发现PCNs，其余27名患者术前有伴随症状。出现症状的27名患者均有上腹部饱胀、疼痛不适或疼痛向腰背处放射的症状，1例诊断为IPMN的患者出现黄疸，3例诊断为IPMN的患者术前合并胰腺炎，2例诊断为MCN的患者术前合并糖尿病，1例诊断为IPMN和1例诊断为SPN的患者术前合并消化道症状。8名患者术前血清CA19-9升高，2名患者术前血清CEA水平升高（患者一般情况见表1）。

表1 48例PCNs患者的病理分型、人口学资料及一般情况

2.2 肿瘤位置与手术方式

48名PCNs患者中，43例患者为单发性PCNs，其中12例患者肿瘤位于胰腺头部，7例肿瘤位于胰腺颈部，24例位于胰腺体尾部；其余5例为多发性PCNs（包括2例SCN，1例MCN和2例分支胰管型IPMN）。48名患者中，14例患者行根治性胰十二指肠切除术，3例患者行中段胰腺切除术，5例患者行局部切除术，26例患者行胰体尾联合脾切除术。

2.3 术后病理

除1例MCN患者术中快速病理及常规病理提示MCN恶变，其余患者术后病理均未提示恶性。（48例PCNs患者的手术方式及术后病理情况见表2。

2.4 术后随访

48例患者中，41例获得随访，随访率85.4%。随访时间1个月至4.8年，中位随访时间12个月。除1例男性患者系MCN恶变接受胰体尾联合脾切除术后8月肿瘤复发死亡以外，其余随访患者均正常生存且无肿瘤复发依据。

表2 48例PCNs患者的手术方式及术后病理情况

3 讨论

PCNs是一类在性别分布上有着明显的胰腺肿瘤，早期缺乏典型的临床表现。PCNs好发于中老年女性且多在体检中被发现[6]，但也有研究显示约有半数以上的患者在就诊时已经出现了腹痛、腹泻、黄疸、糖尿病等相应的伴随症状[7-8]。PCNs涵盖的疾病种类多，且不同的PCNs之间生物学行为和预后差异大，而手术治疗是PCNs诊治中不可或缺的一个环节，胰腺手术难度大、术后并发症多，术前精确诊断仍有一定难度[9]，因此，对于此类疾病的手术指征的把控和合理的手术选择至关重要。

参照2015版胰腺囊性疾病诊治指南，在常见的四种PCNs中，SCN在肿瘤不具有明显的占位效应或引起其他临床表现的情况下，常建议门诊定期随访；对于MCN和SPN这类具有恶变潜能或低度恶性的肿瘤，一旦发现，均建议手术治疗；对于主胰管型和混合型的IPMN，因其恶变概率高，也建议手术治疗，而对于无明显症状和影像学异常的分支型IPMN可以考虑门诊随访[6]。本次研究纳入的48例患者中21例系体检发现PCNs，其中包括了具有恶变潜能的MCN7例、主胰管型IPMN2例以及低度恶性的SPN4例；此外还包括了8例无症状SCN患者，其肿瘤平均直径5.8±1.2cm，均有明确的手术指征。虽然早期手术治疗是改善PCNs患者总体生存率最为有效的手段，但其不能在术后获得较好的生活质量，而对于小于75岁且PCNs直径小于3cm或年龄超过85岁的患者，在没有PCNs恶变证据的支持下，无创检测应该作为首选[5]。对于伴有临床症状和或伴有血清肿瘤标记物升高的患者，我们推荐积极手术治疗以改善患者的预后[9,10]。

手术方式的选择一般根据PCNs部位决定。由于PCNs的恶行程度相对较低并且预后较好，针对边缘性表浅的且与主胰管位置关系明确的PCNs，除去传统的胰十二指肠切除术、中段胰切除术、胰体尾联合脾切除术等创伤较大的手术之外，可以考虑行肿瘤的局部切除以最大程度的保证胰腺内外分泌功能[11-12]。对于多病灶的PCNs，如无明显的恶变高位因素，对手术的选择也应尽可能保证患者术后的生活质量。在本次研究中，我们共对5名单发PCNs患者实施了保留器官功能的胰腺肿瘤局部切除术，术中快速病理诊断2例为SCN，3例为MCN，术后电话随访生活质量正常且无肿瘤复发依据。局部切除虽然在技术层面上较根治术安全可行，但对于胰腺交界性或低度恶性的肿瘤，术后仍有复发风险，因此对于这一部分的患者，长期密切的门诊随访时必须的[13]。

在不发生恶变的情况下，PCNs的预后多比较乐观。目前已有的研究显示，性别、患者年龄、胰腺肿瘤位于胰腺头颈部、壁结节、肿瘤标记物水平、手术方式、肿瘤病理分型等因素与PCNs的预后和复发相关的危险因素[14-15]。本次研究中获随访的41名患者中，除1例男性患者术后病理证实MCN恶变于术后8月肿瘤复发死亡以外，其余40名患者在随访过程中均正常生活并无肿瘤复发依据。国内外较多个中心报道的PCNs术后平均生存时间86个月，五年生存率在87-96.4%[4,8,9,16,17]，尤其是SCN术后5年生存率可以达到100%且无恶性进展[8]，然而伴有恶变PCNs的五年生存率仅27%[4]。

综上所述，PCNs根据其不同的病理类型、生物学行为在治疗的方案上有不同的决策，外科手术是治疗环节中不可或缺的一环。对于明确诊断为良性的PCNs，手术时应注意尽可能保留胰腺功能改善患者术后生存质量，而对于具有恶变倾向或低度恶性的PCNs，早期的外科干预是改善患者预后的有效方法。