血浆肾素水平对急性心肌梗死后心力衰竭患者远期预后影响研究

赵明伟，龚雪，田志红，王虹，黄贤胜，李舒承(通信作者)

（1.承德医学院附属医院南院区心脏内科，河北 承德 067000；2.承德医学院附属医院本部超声科，河北 承德 067000）

0 引言

急性心肌梗死（AMI）是我国目前危害人民健康的疾病之一，未经治疗的急性心肌梗死患者的死亡率达30%，急性心肌梗死患者到达医院后经过积极治疗，死亡率已降至10%左右，经过急诊PCI治疗，急性心肌梗死患者死亡率已经降到了4～8%[1]。随着急性心肌梗死幸存者的增多，出现缺血性心肌病心力衰竭的患者也逐年增加，心力衰竭降低了患者的生活质量，并增加了医疗负担。肾素（Renin）是由肾小球旁细胞合成、储存及释放的一种蛋白水解酶。肾素由血管紧张素原经肝脏、肺生成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，醛固酮促进肾单位远端肾小管对钠的重吸收(以钾为交换)，增加了钠水潴留，钠水潴留使得心脏前负荷增加，心脏负担的增加，促进了心力衰竭的进展，心肌梗死后肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活引起心室重塑，是导致心力衰竭加重的原因之一[2]。超声心动图是目前了解心脏结构的重要检查方法。6分钟步行试验简便易行，能更加客观的评估心力衰竭患者心功能情况。目前关于血浆肾素水平对急性心肌梗死后心力衰竭预后的影响鲜有研究，本研究通过观察急性心肌梗死后心力衰竭患者的心脏结构和功能来了解血浆肾素水平对急性心肌梗死后心力衰竭远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续纳入2015年2月至2016年12月于承德医学院附属医院心内科住院治疗，并被诊断为急性心肌梗死并行PCI治疗，术后TIMI血流达到3级的患者58例，其中男性49例，年龄28～79岁，平均（56.43±13.26）岁，所有患者在心肌梗死发生后12 小时内收住院。并于患者入院后第二天清晨（平卧6小时）抽取静脉血测血浆肾素浓度，并依据血浆肾素浓度分组（血浆肾素浓度＞17.35pg/mL为高肾素组共29例，血浆肾素浓度≤17.35pg/mL为低肾素组共29例）。

1.2 入选标准

急性心肌梗死的诊断标准至少符合以下标准中的2条：①患者存在缺血性胸痛临床症状，且胸痛持续时间大于20分钟，经休息或含服硝酸甘油后胸痛不缓解。②心电图符合急性心肌梗死的进行性演变。③肌钙蛋白T（cTNT）超过正常上限2倍，并具有动态演变。介入治疗成功标准：TIMI血流达到3级。

1.3 排除标准

①对上述治疗药物过敏的患者；②严重肝肾功能不全；③心脏瓣膜病心肌病；④患者出院后失访；⑤患者未按时于心内科门诊随诊并未行相关检查。

1.3.1 采集标本

所有患者入院后抽取静脉血测cTNT、NT-proBNP、肝功能、肾功能、血脂、血常规等了解患者一般情况。并于第二天清晨抽取患者肘静脉血测定血浆Renin(抽血标准：①时间严格控制在发病24小时内。②患者卧床时间大于6小时。③未应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、螺内酯等药物。)，Renin采血方法：抽取肘静脉血，迅速注入放在冰水中冷却的抗凝管中，轻轻摇匀，即刻放回冰水中冷却。等到离心时取出，在4℃离心分离血浆（1000rpm，5分钟）。入院后1周内所有患者由超声科专人使用philips IE33型号彩色多普勒超声仪测定患者左心房前后径(LA)、左心室舒张末期前后径（LV）和左心室射血分数（LVEF)。

1.3.2 急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗

只对罪犯血管行PCI术。术后均服用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体抑制剂（对于不能耐受血管紧张素转化酶抑制剂的患者给予口服血管紧张素受体抑制剂）及β受体阻滞剂，如果患者LVEF≤40%，给予醛固酮受体拮抗剂。

1.3.3 冠状动脉病变程度

采用Gensini积分系统对每个患者每支病变的冠状动脉进行评分，然后每支病变的冠状动脉的评分乘以其相对应的系数，最后每个患者所有冠状动脉病变的评分之和为冠状动脉病变的程度。冠状动脉无狭窄记为0分，冠状动脉狭窄≤25%记为1分、 25%～49%记为2分、50%～74%记为4分、75%～89%记为8分、90%～99%记为16分、100%记为32分。再依据血管病变部位确定系数：左主干病变×5；左前降支病变：近段×2.5，中段×1.5，远段×1，第一对角支×1，第二对角支×0.5；左回旋支病变：近段×2.5，中段×1，远段×1，钝缘支×1，后降支×1，后侧支×0.5；右冠状动脉病变：近段、中段、远段和后降支均×1；其他部位病变的冠状动脉均×0.5。

1.3.4 随访术后1年时时再次由同一人行心脏超声心动图检查评估心脏LA、LV及LVEF。

1.3.5 所有患者于承德医学院附属医院心脏内科，由专业人员行6分钟步行试验测试，并记录每位患者的步行距离。

1.4 观察指标

比较两组一般临床资料，包括年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、cTNT、BNP、TP、ALB、ALT、AST、CRE、BUN、UA、TCH、TG、LDL-C、HDL-C、APO-A1、APO-B、WBC、RBC、PLT、HGB、HCT、红细胞分布宽度变异系数、红细胞分布宽度-SD值LA、LV、LVEF、心率、收缩压、舒张压、Killip分级等基线资料，比较两组患者冠状动脉病变程度，比较随访1年后两组患者LA、LV、LVEF的大小及6分钟步行试验距离。

1.5 统计学分析方法

运用SPSS 19.0软件包对收集到的数据进行处理，符合正态分布的计量资料采用±s描述，非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距描述，如果两组间计量资料符合正态分布和方差相等采用t检验，如果方差不相等采用矫正t检验，非正态分布数据行wilcoxon秩和检验，计数资料应用χ2检验，相关性分析采用Spearman相关，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

高肾素组与低肾素组在年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、cTNT、BNP、TP、ALB、ALT、AST、CRE、BUN、UA、TCH、TG、LDL-C、HDL-C、APO-A1、APO-B、WBC、RBC、PLT、HGB、HCT、红细胞分布宽度变异系数、红细胞分布宽度-SD值LA、LV、LVEF、心率、收缩压、舒张压、Killip分级等基线资料方面比较，差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料方面的比较

2.2 两组患者冠状动脉病变程度比较

高肾素组与低肾素组在冠状动脉单支血管病变、多支血管病变及Gensini评分方面进行比较，差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表2。

表2 两组患者在单支血管病变、多支血管病变及Gensini评分的比较

2.3 随访1年后两组患者LA、LV、LVEF及6分钟步行试验距离比较

随访1年后，高肾素组与低肾素组在LA、LV、LVEF、6分钟步行试验方面比较，差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表3。

表3 两组患者随访1年后LA、LV、LVEF及6分钟步行试验的比较

3 讨论

肾素（Renin）是由肾小球旁细胞合成、储存及释放的一种蛋白水解酶，并受神经、体液及肾脏的调节。肾素从循环血管紧张素原(由肝脏产生的血管紧张素肽前体)中切割出四个氨基酸，形成血管紧张素I，血管紧张素I为一种生物十肽[3]。血管紧张素转换酶结合在内皮细胞的细胞膜上，将血管紧张素I的两个氨基酸切割成血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ具有维持循环稳态的几个重要作用，包括促进肾和体循环内小动脉的收缩以及肾单位近端肾小管对钠的重吸收[3]。血管紧张素Ⅱ还刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，醛固酮促进肾单位远端肾小管对钠的重吸收(以钾为交换)，醛固酮增加了钠水潴留，同时钠水潴留使得心脏前负荷增加，心脏前负荷的增加使得心输出量升高，血压的增高对组织灌注有益，但同时前负荷的过度增加使肺静脉系统淤血，导致呼吸困难[3]。同时心脏负担的增加，也促进了心力衰竭的进展，心肌梗死后肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活引起心室重塑，是导致心力衰竭加重的原因之一[3]。

本研究结果显示，高肾素组与低肾素组在急性心肌梗死后心力衰竭患者随访1年后在LA、LV、LVEF和6分钟步行试验上差异无统计学意义（P值均大于0.05），说明血浆肾素水平对急性心肌梗死后心力衰竭患者远期预后无显著影响。一项临床荟萃表明肾素抑制剂阿利吉仑对急性心肌梗死后心力衰竭患者远期死亡率、不良事件、严重不良事件没有显著影响[4]。Upadhya, Bharathi等人研究证明，肾素抑制剂阿利吉仑对急性心肌梗死后心力衰竭患者远期左心室结构、左心房结构、6分钟步行实验等无明显影响[5]。国外KristensenSL等人研究表明单用肾素抑制剂没有给急性梗死后心力衰竭患者远期预后获益，肾素抑制剂阿利吉仑联合依那普利导致了更多的不良事件，远期预后并没有得到改善,且阿利吉仑和依那普利联合治疗与单独使用依那普利相比，可导致患者发生低血压、肾损害和高钾血症[6]。国外Muthiah Vaduganathan等人研究表明，肾素抑制剂阿利吉仑可早期持久地降低急性心肌梗死后心力衰竭患者血浆肾素活性，但并没有改善急性心肌梗死后心力衰竭患者远期预后[7]。国外M.Gheorghiade等人的一项1639人的急性心肌梗死后心力衰竭患者单独应用肾素抑制剂阿利吉仑的实验，实验结论是，与安慰剂相比，阿利吉仑不影响主要终点事件或其他心血管指标，因此不建议用于急性心肌梗死后心力衰竭患者的治疗[8]。

综上所述，血浆肾素水平对急性心肌梗死后心力衰竭患者远期预后无影响，且肾素抑制剂不仅不能改善患者预后，还会增加不良反应，故临床上对于急性心肌梗死后心力衰竭患者可暂不应用肾素抑制剂如阿利吉仑。本研究为随访1年，随访期太短，无法完全确定长期的主要临床结果。本研究采用Logistic分析来调整混杂因素，但对于本研究结果可能需要一项大规模随机对照、精心计划的试验。本研究样本量少，且为非随机对照，需要大样本、多中心、随机对照研究。