单双侧经皮穿刺PKP治疗胸腰段椎体压缩性骨折的疗效比较

2021-06-09吴浙栋陈永杰

世界最新医学信息文摘 2021年32期

吴浙栋，陈永杰

（1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北武汉 430065；2.华中科技大学同济医学院，湖北武汉 430030）

0 引言

当前社会环境下，骨质疏松症造成老年人骨折的发病率越来越高，椎体压缩性骨折约占骨质疏松性骨折的45%[1]，其中胸腰段椎体（T11-L2）的压缩性骨折最为多见，常导致病人腰背疼痛及活动受限，妨碍老年人正常生活，而严重的后凸畸形甚则引发神经功能障碍。经皮椎体球囊扩张后凸成形术是治疗椎体骨质疏松性压缩性骨折较好的微创手术方法之一[2]，但手术穿刺入路上仍存在争议。现回顾性分析本院2018年1月至2019年1月间采用单侧或双侧经皮穿刺椎弓根入路PKP治疗的62例患者的临床资料，对两种入路的术后疗效进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共62例，男19例，女43例，年龄54-84岁，均为初次骨折，根据CT及MRI结果诊断为胸腰段单椎体新鲜骨折，且无骨折块脱入椎管内，骨密度检查提示为骨质疏松。所有患者均行PKP手术，其中经双侧椎弓根穿刺32例，男9例，女23例，年龄54-84岁，平均71.7岁，节段分别为：T11椎体6个，T12椎体11个，L1椎体9个，L2椎体6个；单侧穿刺30例，男10例，女20例，年龄55-84岁，平均69.9岁，节段分别为：T11椎体5个，T12椎体10个，L1椎体9个，L2椎体6个。

1.2 手术方法

患者全麻成功后，手术取俯卧位，在胸壁及髋部置海绵垫，悬空腹部，常规结合手术床行手法复位[3]。

双侧入路：C臂透视下定位责任椎体，确定双侧椎弓根位置，确认穿刺点。常规消毒铺巾后，穿刺时右侧入针点切口在椎弓根投影外上方两点钟位进针，左侧则为十点钟位，与矢状轴呈约25°的外展角，透视下调整角度和力度，针尖达超过椎体后缘1cm处，拔出针芯插入导针，透视满意后插入工作套筒，连接气囊及压力表，透视确认气囊处于椎体前1/3-2/3位置后，加压使气囊膨胀复位椎体高度，待椎体形态满意后取出气囊，同时配置高黏度骨水泥，将拉丝后期骨水泥在透视下注入椎体，使骨水泥弥散均匀，待骨水泥凝固后旋转取出套管，局部切口行压迫止血、无菌敷料覆盖，术毕。

单侧入路：手术过程基本与双侧入路组相同，在穿刺时以正位片显示压缩较严重的一侧为进针侧，椎弓根上的穿刺点可适当向外侧偏移，尽可能加大穿刺针外展角，以使透视下侧位显示针尖端达到椎体的1/2时，正位上针尖能靠近甚至略过椎体的中心线，透视位置满意后同法注入骨水泥。

1.3 术后处理

常规卧床休息，给予穴位贴敷、中药熏洗等局部理疗，视情况早期可带腰围下地活动，术后第3天行伤椎正侧位片，出院后均行抗骨质疏松治疗并随访1年。

1.4 观察指标和评定标准

记录患者手术时间、术中骨水泥注入量。以疼痛视觉模拟量表VAS评分评估疼痛程度，以Oswestry功能障碍指数评估脊柱功能（性功能除外），计算百分比。测量矢状面伤椎后凸Cobb角，通过比例尺测量伤椎前缘高度，计算伤椎前缘高度百分比=（伤椎前缘高度/伤椎上下位椎体前缘高度均值）*100%。记录以上疗效评价指标，比较两组患者术前、术后3天及末次随访数值。

1.5 统计学方法

2 结果

手术均顺利完成，术中无骨水泥渗漏，术后所有患者均无神经血管损伤、骨水泥肺栓塞等并发症发生，随访期间无病椎及邻近椎体再骨折。术前资料患者年龄、性别及病椎节段比较无统计学差异，双侧组与单侧组术后各项指标上均优于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。其中双侧组与单侧组相比，双侧组在手术时间、术中骨水泥推注量高于单侧组，差异具有统计学意义（P＜0.05），双侧组末次随访椎体前缘高度比存在差异，具有统计学意义（t值为3.278，P＜0.05）。手术前后各项指标见表1-2。

表1 两组患者手术时间、骨水泥推注量比较(±s)

注:两组手术时间、术中骨水泥推注量相比，P＜0.000。

组别手术时间（min）骨水泥推注量（mL）单侧组 39.0±8.6 4.1±0.7双侧组 55.3±10.9 5.9±1.1 t值 6.522 7.796 P值 0.000 0.000

表2 两组患者手术前后各项观察指标的比较(±s)

注:*双侧组与单侧组相比，P＜0.05。

椎体前缘高度比（%）单侧组术前 7.6±0.9 74.8±7.6 19.9±2.2 66.3±13.4术后3天2.4±0.6 25.5±5.6 12.3±2.0 78.7±8.6末次随访2.6±0.6 23.5±4.8 13.3±1.2 71.1±8.8双侧组术前 7.7±0.8 77.8±7.6 21.2±2.8 64.8±11.5术后3天2.3±0.7 24.6±4.6 13.0±1.6 81.4±9.7末次随访2.4±0.7 22.1±3.3 13.5±1.4 78.8±9.7*组别时间 VAS评分（分）ODI指数（%）Cobb角（°）

3 讨论

胸腰段椎体作为胸腰部的承载体，本身活动度较大，承担着大部分的活动应力及躯干重量，其骨折约占脊柱骨折损伤的90%[4]，而对高龄患者来说，大部分的椎体骨折都是继发于骨质疏松所引起的压缩性骨折，且发病率逐年上升[1]。有研究报道部分患者在保守治疗后存在有骨折愈合差，椎体高度复位不理想，可能导致脊柱进行性的后凸畸形，引发脊柱加速退变而导致长期的腰背疼痛[5]。随着微创理念的发展，临床上倾向于选择PKP技术治疗椎体压缩性骨折[6]，在有效恢复椎体稳定性的同时能减少手术创伤，术后恢复更快。

在单双侧穿刺的选择上，目前研究报道并未形成统一的意见。部分学者[7]认为PKP单侧与双侧两种入路方式在恢复椎体高度、脊椎功能、缓解疼痛等方面有同等效果，单侧入路在缩短手术时间、透射次数及经济方面有一定优势。也有学者[8]报道双侧入路在维持椎体高度和后凸角改善上具有优势，且再骨折风险低于单侧。在本研究中，术后3天时双侧入路组的cobb角矫正及椎体前缘高度的恢复高于单侧组，而在末次随访时的椎体前缘高度及Cobb角均较术后有所下降，说明病椎随时间推移有再压缩的趋势，但双侧穿刺入路对椎体前缘高度的维持优于单侧入路，术后椎体高度丢失的程度更小。Liebschner等[9]在三维有限元模型的研究中发现，单侧PKP注射骨水泥会造成其在椎体内分布不均，导致脊柱承重不稳定，易向未灌注侧屈曲，致椎体压缩变形。夏平等[10]通过生物力学研究证明，对压缩程度约为25%的动物椎体行双侧PKP可注入更多骨水泥，且椎体中骨水泥分布更均匀，椎体最大载荷与刚度恢复更佳。故笔者认为双侧椎弓根灌注骨水泥能更有效的强化伤椎刚度，增强生物力学稳定的同时可维持双侧刚度平衡，降低单侧入路因骨水泥分布不对称而导致再发楔形骨折的风险，穿刺时也不必过分追求外展角而增加操作难度，在一定程度上可减少手术时间。在术中推注骨水泥时应尽量保持匀速推注，尽可能使骨水泥弥散至上下终板，一旦发现骨水泥到达椎体边缘即停止推注，向后壁边缘弥散时应尤其小心，避免发生渗漏压迫脊髓。