糖尿病足感染的细菌学特点及下肢动脉病变分析

钟子敏 刘 飞 吴日强 黄嘉鸿 李天龙 林凤娟

云浮市人民医院烧伤整形手外科，广东云浮 527300

糖尿病足是糖尿病的常见并发症，该疾病若未得以有效控制，会因感染程度加重造成截肢、死亡[1]。糖尿病足从Wagner 2级到Wagner 5级均存在不同程度的感染病情，所以积极抗感染治疗有助于防止糖尿病足的进展，是糖尿病足感染治疗的必要环节。多重耐药菌的出现，提示细菌对临床常用的抗菌药物出现广泛的耐药性，增加了糖尿病足的治疗难度。因此，多次留取创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，选择敏感抗菌药物，不但能取得良好的治疗效果，而且能防止抗菌药物滥用及减少细菌耐药性的产生。相关研究发现，该疾病患者多会伴有下肢动脉病变，为探讨糖尿病足感染的细菌学特点及下肢动脉病变情况，选择2019年6月1日至2020年8月31日我院收治的60例糖尿病足感染患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月1日至2020年8月31日我院收治的60例糖尿病足患者作为研究对象，其中男33例，女27例。年龄45～80岁，平均（60.32±3.31）岁。纳入标准：（1）均符合世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准[2]；（2）所有患者均在入院后接受抗生素用药之前进行感染组织的采取；（3）所有患者入院前均接受CTA检查确诊伴有不同程度的下肢血管病变。排除标准：（1）静脉曲张引起的溃疡；（2）自身免疫性皮肤病变；（3）有糖尿病足溃疡伴感染，但为伴有下肢血管病变；（4）有糖尿病足溃疡，但局部分泌物无细菌或真菌生长；（5）有糖尿病足溃疡，但不符合糖尿病诊断标准及无糖尿病病史。

1.2 糖尿病足分级

本研究采用糖尿病足Wagner分级为标准：5级为足的大部分或全部坏疽；4级为足的局部（如足跟、足趾）缺血性坏死；3级为深部感染，伴有骨组织病变或深部脓肿形成；2级为较深的溃疡，合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿；1级为表浅溃疡，临床上无感染；0级为足部无溃疡，但有发生足溃疡的危险[3]。糖尿病足病灶（创面）严重程度根据Wagner分级划分轻、中、重度，其中Wagner 和Wagner 2级列为轻度，Wagner 3级列为中度，Wagner 4级和Wagner 5级列为重度。

1.3 下肢动脉检查及评估方法

本研究采用彩色超声和（或）CTA的方法对下肢动脉进行检查。下肢动脉血管狭窄的评估方法是采用2012年美国外周血管超声和生理测试编写委员会制定的标准[4]。本研究中下肢动脉狭窄是指狭窄率≥50%，是指有血流动力学意义的狭窄。

1.4 细菌培养与药敏试验

用无菌棉拭子对患者足部创面进行旋转取样，所取标本置于无菌试管中，当天送检。以《全国临床检验操作规程》为操作依据[5]，对所获得的标本进行病原学培养，于血琼脂平板上直接接种菌种，通过划线分离法进行分区培养，在37℃条件下进行温育两天，将出现的菌落通过微量生化稀释法进行菌性鉴定。

2 结果

2.1 糖尿病足创面分布情况

共有创面72处，其中足底和足趾的发生率较高，见表1。

表1 创面分布情况[处（%）]

2.2 下肢动脉病变情况

共有66条肢体的动脉进行血管彩超或CTA检查，发现足背动脉出现闭塞的有29条，发生率最高，占43.9%；腓动脉及腘动脉狭窄率≥50%的肢体数分别为17条和15条，分别占25.8%和22.7%，动脉狭窄的发生率相对较低；胫后动脉、胫前动脉、股浅动脉狭窄率≥50%的肢体数分别为31、34和42条，分别占47.0%、51.5%和63.6%，动脉狭窄的发生率较高，见表2。

表2 下肢动脉检查情况[条（%）]

表3 不同严重程度的糖尿病足创面分泌物细菌培养结果[n（%）]

2.3 细菌培养结果

总共送检87例次创面分泌物标本，共培养出细菌80株，检出率为91.95%。其中，革兰阴性菌占55.0%，革兰阳性菌占45.0%。检出细菌最多依次为：金黄色葡萄球菌，占18.75%；铜绿假单胞菌，占13.75%；表皮葡萄球菌，占12.5%；鲍氏不动杆菌，占11.25%。轻度糖尿病足的创面中，革兰阳性菌检出率最高，占20.00%；中度糖尿病足的创面中，革兰阳性菌、阴性菌检出率差别不大；重度糖尿病足的创面中，革兰阴性菌检出率最高，占32.50%，见表3。

2.4 多重耐药菌情况

本组病例中检出的多重耐药菌株依次为：金黄色葡萄球菌（35.29%）、铜绿假单胞菌（35.29%）、大肠埃希菌（17.65%）及表皮葡萄球菌（11.76%），见表4。

表4 不同Wagner分级糖尿病足中多重耐药菌的检出情况（株）

3 讨论

糖尿病足是糖尿病慢性并发症中较为严重的一种，在我国是非创伤性截肢的主要原因，糖尿病足的发生、发展以及预后，被认为与多种因素有密切联系[6-7]，包括外周血管病变、神经病变、足部感染程度等。本研究主要从细菌感染及下肢血管病变[8-11]两个方面进行探讨。

本研究显示，Wagner 1级和Wagner 2级糖尿病足的革兰阳性菌检出率最高，Wagner 3级糖尿病足中，革兰阳性菌、阴性菌检出率相当，Wagner 4级和Wagner 5级糖尿病足的革兰阴性菌检出率最高。其中常见的多重耐药菌株有：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌以及表皮葡萄球菌。对于初诊的糖尿病足患者，可以根据上述情况进行经验性用药，这对临床工作能起到一定程度的、积极的指导作用。下肢动脉狭窄、闭塞等病变可引起糖尿病患者足部局部组织缺血、坏死，这是糖尿病足形成的主要因素之一。糖尿病患者中，其下肢受累的血管出现内皮祖细胞衰老、炎症反应以及氧化应激反应[12-14]，导致血管，尤其是动脉的内皮受损，影响其再生修复功能，在这种基础上诱发了下肢动脉病变。而且糖尿病患者多伴有血脂高、血压高等基础疾病，全身代谢状况较差，导致血管加速病变[15-17]。目前临床上预防糖尿病足下肢动脉病变常有血管扩张、降血脂、抗凝及抗血小板治疗等。针对已经出现的下肢动脉狭窄或闭塞，常需联合血管腔内介入治疗、血管旁路移植重建或者胫骨横向骨搬移微循环重建技术等。

综上所述，根据感染的细菌学特点及其下肢动脉病变的严重程度，选择敏感有效的抗菌药物，结合相关的下肢动脉再通或重建技术，恢复足部动脉血供，是治疗糖尿病足感染的关键。