交锁髓内钉内固定与外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折的临床效果

张炎

河南濮阳县人民医院骨科 濮阳 457100

胫腓骨开放性骨折是骨科临床常见的四肢骨折类型之一，多由高能量创伤导致，而且多合并严重的软组织损伤，加之胫骨前内侧紧贴皮肤等解剖特点，不但手术难度大，而且术后康复更加困难[1]。基于此，我们采用本项小样本前瞻性研究，以初步探讨交锁髓内钉内固定与外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折的临床效果。

1 材料与方法

1.1一般资料本研究经院伦理委员会审批，纳入2018-10—2019-12我院收治的开放性胫腓骨骨折患者。纳入标准：(1)术前经X线、CT等影像学检查明确诊断。(2)单侧且无严重神经血管损伤的开放性胫腓骨骨折。(3)年龄≥18岁。(4)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心、脑、肾等脏器严重病变及内分泌、血液、免疫等系统疾病。(2)骨肿瘤患者。(3)随访资料不全者。依据不同治疗方法分为交锁髓内钉内固定术组(髓内钉组)和外固定支架组(外支架组)。

1.2方法[2-4]2组患者入院后均完善常规检查和专科检查。积极处理合并症，稳定患者的生命体征。严格按照清创、骨折复位固定的原则和要求，清除失活组织及异物。复位骨折，尽量恢复小腿长度和轴线。外支架组：连续硬膜外麻醉，患者仰卧，患肢保持中立位。C型臂X线机透视下复位满意后根据软组织损伤情况及患肢长度选取合适的外固定架。选择相应进钉点，经皮钻孔进入，旋入螺纹钉，适当调整外固定支架，保证各个关节完全锁紧。髓内钉组：全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者仰卧，大腿根部置气压止血带止血。C型臂X线机透视直视下实施复位。保持髋关节屈曲45°和踝关节处于中立位。于髌骨内侧下缘、胫骨结节上方约2 cm处，做4～5 cm纵切口，逐层分离。在胫骨结节上方的胫骨平台下约1 cm处，以骨锥向下穿透骨皮质，逐级扩髓器扩髓，取适当髓内钉打入骨折远端。在近端和远端瞄准器辅助下分别将2枚螺钉行近、远两端交锁螺栓固定。2组患者术后均予以广谱抗生素预防感染。定期复查X线片，根据患者恢复情况适时开展康复锻炼。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间。(2)随访6～10个月期间的并发症。(3)随访6个月时根据Johner-Wruh评分标准评定肢体功能。优：膝踝关节活动度正常，无疼痛，正常步态。良：踝关节活动度基本正常，可存在内外翻畸形2°～5°，偶有疼痛，正常步态。可：前后畸形10°～20°，中度疼痛，轻度跛行步态。差：有骨不连、骨髓炎、重度血管和神经损害。内外翻畸形>10°，前后畸形>20°，旋转畸形>20°，短缩>20 mm，重度疼痛，明显跛行步态。

2 结果

2.1患者的基线资料研究周期内共纳入符合标准的患者69例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基本资料比较

2.2手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间2组手术时间及术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。髓内钉组术后骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间比较

2.3术后并发症及治疗效果髓内钉组术后并发症发生率低于外支架组，优良率高于外支架组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率比较

2.4治疗效果髓内钉组治疗优良率高于外支架组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗效果比较[n(%)]

3 讨论

手术是治疗开放性胫腓骨骨折的主要手段。其中外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折只需要经皮钻孔穿钉，具有组织损伤小、不会对髓内及骨折局部血液供应造成过多干扰、手术操作和去除外固定支架方便、手术时间短等优点[5]。但支架本身在力学上存在一定的局限性，术后发生骨折块移位、骨折对位不良等并发症风险高，影响骨折愈合；同时其外形体积较庞大，给患者术后早期开展功能锻炼及生活带来不便，还会因再次外伤出现新的损伤[6-7]。因此，在患者一般情况稳定后，外固定支架应有计划转为内固定，其时机以5～14 d为宜[8]。

交锁髓内钉属于轴向型弹性内固定方法，治疗胫腓骨骨折时可通过中轴线对骨折端实施弹性固定。由于偏心固定操作产生的压力会有一定的遮挡，可使骨折端局部对抗旋转、折弯及剪切应力最大程度得以提高，骨折端的稳定尤为明显，更加符合生物力学原则。同时交锁髓内钉锁钉和螺孔的微动效果可诱导骨形成，刺激初始骨痂反应，进一步促进骨折愈合，具有良好的生物相容性[9-10]。我们对69例开放胫腓骨骨折患者分别采用交锁髓内钉内固定和外固定支架治疗。结果显示：虽然后者手术创伤小，但前者术后并发症少，骨折愈合时间短、膝和踝关节功能恢复优良率高，与鞠超杰等[11]报告的结果相似，效果肯定。临床实践中我们体会，髓内钉手术操作相对复杂，对术者的操作水平要求较高。是否获得更好的效果与彻底清创、合理选择固定方式，以及早期应用抗生素等密切相关[12]。

综上所述，交锁髓内钉内固定治疗开放性胫腓骨骨折，骨折愈合时间短、并发症发生率低、治疗优良率高。本研究不足之处为样本量偏小，且对患者年龄分组、受伤严重程度、并发损伤情况等混杂变量的控制缺乏精准。今后还需要进行大样本、多中心的高质量研究，对该结论提供更为有力的证据。