经尿道钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生症临床价值研究

徐超凡

河南内黄县中医院泌尿外科 内黄 456350

良性前列腺增生(BPH)是好发于中老年患者的一种泌尿系梗阻性疾病，随着人口老龄化程度的加速，BPH的发病率日渐提高，严重影响了患者的日常生活。对保守干预无效或出现程度较重的下尿路梗阻等患者，需实施手术以显著改善症状和患者日常生活质量[1]。本研究通过对80例行手术治疗的BPH患者的临床资料进行分析，以探讨经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-11—2019-09我院行手术治疗的80例BPH患者的临床资料。纳入标准：(1)术前经直肠指诊、血清前列腺特异抗原、尿动力学、超声等检查确诊并经术后病理证实。(2)均符合相关手术治疗指征，均为同一位资深术者成功完成手术。(3)随访资料齐全。排除标准：(1)合并心、脑等重要脏器严重病变者。(2)前列腺癌患者。(3)合并尿道严重狭窄、神经源性膀胱等疾病患者。根据不同术式分为HoLEP组和经尿道前列腺电切组(TURP组)，每组40例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法选择腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位。TURP组：采用德国Storz电切镜，电切功率120W，电凝功率60～80W。5%葡萄糖或4%甘露醇为冲洗液。直视下经尿道置入电切镜，观察尿道、精阜、前列腺大小情况，以及膀胱内有无结石、肿瘤等。以精阜为标志找到前列腺包膜，经膀胱颈5点及7点位置开始切割直至精阜上缘，深度达前列腺外科包膜。然后对增生的前列腺组织实施顺行或逆行环状切除，依次修整前列腺尖部和前列腺窝创面，对出血点予以电凝止血。以Elic冲洗器冲洗出前列腺组织碎片并及时送病理检查。HoLEP组：以生理盐水作为冲洗液，采用科医人公司Holmium100W系统(550um钬激光光纤、100W钬激光发生器)。置入F26钬激光内镜，观察前列腺、膀胱颈、精阜，以及输尿管开口情况。置入钬激光光纤，设置能量1.5～2J、频率40～50Hz、功率80～100W。准确定位精阜后，在其两侧5、7点至膀胱颈处切开至前列腺包膜。然后沿前列腺包膜与增生腺体之间的间隙，将前列腺中叶及两侧叶顺着前列腺外科包膜自外向内完整剜除并推入膀胱。创面彻底止血。粉碎并吸出推入膀胱内的前列腺组织。2组患者术后均放置F20～22三腔气囊尿管，持续膀胱冲洗[2-3]。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量、前列腺切除量，以及术后血红蛋白(Hb)下降值、留置尿管时间、住院时间。(2)术后并发症。(3)术前及术后6个月时前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流量(Qmax)及残余尿量(RUV)，以及生活质量评分(QOL)。

2 结果

2.1手术时间等指标HoLEP组手术时间长于TURP组、术后Hb下降值术后留置尿管时间、住院时间均短(少)于TURP组，前列腺切除量多于TURP组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间等指标比较

2.2并发症情况HoLEP组患者术中及术后并发症发生率低于TURP组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率比较[n(%)]

2.3手术前后的QOL、IPSS、Qmax及RUV2组患者术后均获得随访6～10个月。术前2组QOL、IPSS、Qmax、RUV差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月时2组患者的QOL、IPSS、Qmax、RUV均优于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后IPSS、Qmax、QOL及RUV比较

3 讨论

尿急、尿频、进行性排尿困难、夜尿次数多等为BPH临床的主要表现，晚期可出现尿潴留和尿失禁，对其生活质量造成较大影响。与传统开放手术相比，TURP具有微创性好、患者术后恢复时间短，临床症状缓解显著等优势，成为治疗BPH的“金标准”。但由于老年患者常伴有糖尿病、高血压、心肺疾病等基础病变，而且随着年龄增长，大质量的前列腺也随之增多，导致TURP手术时间相应延长。此外，TURP术中使用的电切液是非电解质，术中创面静脉窦开放，手术时间越长，术中出血量越多，影响了腺体切除效果，增加了二次手术的风险；还可提高术后尿道狭窄、继发性出血、电切综合征等并发症的发生率。

近年来随着微创技术的发展，经尿道等离子前列腺剜除术、HoLEP等多种经尿道前列腺激光手术作为TURP的替代术式，因具有能完全切除增生的腺体、更轻的手术创伤程度、更高的安全性和更少的并发症等优势，逐渐被越来越多的患者和泌尿外科医师接受和应用[5-6]。其中HoLEP的优势为：(1)钬激光热损伤区域小，切割过程中可产生3～4mm的组织凝固层，基本实现了无血切割，不仅进一步降低了术中出血量，同时还利于在更为清晰的视野下进行操作，腺体剜除后能够保证外科包膜的光整度和良好的收缩，维持了外科包膜的完整性。(2)避免了TURP切割慢、需反复止血、难以切到外科包膜面等不足，手术安全性高。(3)采用生理盐水作为冲洗介质，有助于减少组织对冲洗液的过量吸收而加重循环负荷等风险；对机体内环境影响小，可减少电切综合征等并发症的发生风险。对于合并心脑血管意外、肺部疾病、糖尿病等基础疾病，以及服用抗凝药物的高危患者更为适合[7]。(4)钬激光可同时完成碎石，因此对于合并膀胱结石的患者，可以一并完成结石的治疗，扩大了手术适应证范围。

本研究结果显示：对BPH患者，TURP和HoLEP均有可靠的近期治疗效果。但HoLEP手术创伤更小，术后恢复时间更短，适应证更为广泛，手术安全性更高。我们的体会是：(1)与TURP相比，HoLEP学习曲线较长，且对操作者的技巧要求更高。术者需在有丰富腔镜操作经验医师指导下增加手术例数，熟练掌握此项技术。且随着术者技能和经验的提高、完善及积累，能够逐渐缩短HoLEP手术的时间[8]。(2)术中尽量使用钬激光完成对前列腺尖部的手术操作。进一步加强对括约肌的保护措施[2]。(3)本次研究属于回顾性分析，存在未进行前列腺体积分组设计、随访时间短等缺点。故结论仍需更大样本量、多中心、高质量的前瞻性研究进一步证实。

综上所述，在临床BPH的治疗中应用TURP和HoLEP均有较好的近期效果。但后者手术创伤更小，术后恢复时间更短。