中度重症妊娠晚期急性胰腺炎患者血糖、血钙水平对胎儿安危的预判价值

郭贝贝 赵先兰△ 周艳 杜帅2

郑州大学第一附属医院 1)产科 2)普外科 郑州 450052

急性胰腺炎是由多种病因引起的胰酶在胰腺内激活,继发胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能障碍的疾病。妊娠合并急性胰腺炎(acutepancreatitisinpregency，APIP)是一种较少见的妊娠期和产褥期的危重合并症[1]。国外研究[2]报道,APIP发病率具有种族性及地域性，西方国家发病率为1/1 000～1/12 000，东亚发病率为2/1 000～42/1 000。该病进展迅猛，病情危重，患者流产率、早产率、胎儿病死率较一般孕妇群体明显升高。近年来，随着对该疾病的早期诊断、监护和治疗技术的不断提高,母婴死亡率呈明显下降趋势。有研究[3-4]显示,母体生化指标水平对疾病的预测及严重程度评估具有重要意义，且母体疾病的严重程度影响胎儿的预后[5]，但目前尚缺乏系统的临床研究。本研究回顾性分析了我科收治的42例中度重症妊娠晚期急性胰腺炎(acutepancreatitisinthethirdtrimesterofpregnancy，APITT)患者分娩前血清生化指标及其与新生儿出生1minApgar评分间的关系，旨在探讨母体血糖、血钙水平对中度重症APITT患者胎儿安危的预判价值，为适时终止妊娠，改善母儿预后提供参考。

1 材料与方法

1.1一般资料选取2012-06—2019-12我科收治的中度重症APITT并在此次入院终止妊娠患者。纳入标准：(1)均符合《急性胰腺炎亚特兰大分类诊断标准及中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)》[6]中的相关诊断标准。(2)年龄<40岁，孕前体健，无慢性疾病，产次<3次，孕周≥28周。(3)因中度重症APITT入院并在此次住院终止妊娠，临床资料完整。排除患有妊娠期代谢相关性疾病、妊娠期高血压性疾病、阑尾炎等其他妊娠并发症及合并症。根据分娩新生儿有无窒息分为观察组(新生儿出生1minApgar评分≤7分)和对照组(新生儿出生1minApgar评分>7分)。新生儿Apgar评分0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常[7]。患者及家属均签署知情同意书。

1.2治疗方法常规予以禁食、胃肠减压、静脉补液、营养支持、抑制胃酸和胰酶分泌，以及抗感染治疗。密切监测胎儿情况，有早产征象者予以硫酸镁抑制宫缩。经上述治疗无效时，及时给予外科干预，并根据母胎监测情况，适时、适式终止妊娠。

1.3观察指标终止妊娠前生化指标、孕周、新生儿出生体质量、新生儿出生1minApgar评分，以及相关指标对应的临界值和灵敏度、特异性。

2 结果

2.1 2组母体各指标比较入组患者42例，其中观察组16例，对照组26例。2组患者分娩孕周及新生儿出生体质量差异无统计学意义(P>0.05),即本研究中新生儿出生1minApgar评分不受胎龄及出生体质量的影响。观察组血糖水平明显高于对照组，血钙水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组血甘油三酯、血清淀粉酶、脂肪酶水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。故本研究不再作血甘油三酯、血清淀粉酶、脂肪酶与新生儿出生1minApgar评分的相关性分析。

表1 2组母体各指标比较

2.2新生儿出生1minApgar评分与血糖、血钙水平相关性分析Spearman相关性分析结果显示：新生儿出生1minApgar评分与母体分娩前血糖、血钙水平存在显著相关性(rs分别为-0.513、0.724，P值均<0.01)。新生儿出生1minApgar评分与母体血糖水平成负相关，与血钙水平呈正相关。线性相关关系散点图见图1、图2。

图1 1 min Apgar评分与母体分娩前血糖水平相关性分析

图2 1 min Apgar评分与母体分娩前血钙水平相关性分析

2.3ROC曲线及约登指数分析血糖及血钙在中度重症APITT患者胎儿情况预判中的最佳临界值血糖、血钙对应AUC分别为 0.748、0.776，根据最大约登指数取得诊断准确度最高的临界值分别为 13.45mmol/L、1.73mmol/L，灵敏度分别为 50%、75%，特异性分别为 92.3%、73.1%。该结果提示，中度重症APITT患者血糖水平>13.45mmol/L或血钙水平<1.73mmol/L时，需警惕胎儿宫内窘迫可能。见表2、图3、图4。

图4 血钙评价中度重症APITT患者胎儿情况的ROC曲线

图3 血糖评价中度重症APITT患者胎儿情况的ROC曲线

表2 母体分娩前血糖、血钙的 ROC曲线分析比较

2.4以血糖、血钙临界值对患者重新分组，检验二者对胎儿安危的预判效果χ2检验结果显示：高血糖组无反应型胎心监护发生率明显高于非高血糖组；低血钙组无反应型NST发生率明显高于非低血钙组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、表4。

表3 2组无反应型胎监发生率比较

表4 2组无反应型胎监发生率比较

3 讨论

APIP是一种好发于妊娠晚期的危急重症，并发症多，病死率高，病情严重时随时危及母婴生命。因此，如何快速并准确预测胎儿宫内窘迫的风险，准确判断终止妊娠时机，对挽救母婴生命至关重要。有文献[3-4]显示，血糖、血钙水平可预测APIP的发生并评估疾病严重程度。本研究发现，新生儿出生1minApgar评分与中度重症APITT患者分娩前血糖、血钙水平相关，而1minApgar评分反映胎儿宫内情况，即母体血糖、血钙水平对胎儿安危有预判作用。

3.1母体血糖对胎儿安危预判价值急性胰腺炎病理机制为胰酶激活消化自身胰腺组织，引起水肿、出血、坏死等一系列炎症反应，炎症因子破坏胰岛β细胞，胰岛素分泌减少，同时激活机体应激反应，促进胰高血糖素的分泌，出现血糖升高[8]。本研究发现新生儿出生1minApgar评分与母体血糖水平呈负相关，通过ROC曲线及约登指数取得诊断最佳临界值为13.45mmol/L,灵敏度为 50%，特异性为 92.3%。提示当APITT血糖水平>13.45mmol/L时，需警惕胎儿宫内缺氧可能，且母体血糖水平越高，胎儿窘迫的可能性越大。

3.2母体血钙对胎儿情况预判价值胰腺炎发生时，胰酶消化水解自身组织，破坏胰腺的外分泌细胞和胰腺导管，胰脂肪酶进入胰周及血液，使脂肪酶活性增加，胰周脂肪组织坏死，产生大量的游离脂肪酸并入血[9]。后者与钙结合，形成脂肪酸钙沉积，血清中钙被大量消耗，随着疾病的加重，血钙持续降低。本研究结果显示，观察组血钙水平明显低于对照组，且新生儿出生1minApgar评分与母体血钙呈显著正相关。通过ROC曲线及约登指数取得诊断最佳临界值为1.73mmol/L，灵敏度为 75%，特异性为73.1%。即当母体血钙<1.73mmol/L时应考虑胎儿不良结局的发生。

3.3母体血糖、血钙对胎儿安危的辅助诊断价值多数研究[10-11]认为,轻度和中度APIP患者不需要常规终止妊娠；而重度APIP患者常因病情危重、并发症多,继续妊娠有可能进一步加重病情,威胁母婴生命安全，可考虑终止妊娠。需要注意的是终止妊娠的决策要综合考虑母胎情况， 既不能以终止妊娠作为治疗胰腺炎的手段,也不能因为胎儿延误最佳治疗时机[12]。评估妊娠晚期胎儿宫内情况时，临床多以电子胎心监护、胎动计数及胎儿血管超声多普勒血流频谱检测为依据，但合并重症急性胰腺炎时，常因病情危急，无法及时做影像学检查而凭借胎心监护及胎动判断胎儿安危。胎动计数受胎儿睡眠和母体使用镇痛、镇静药物的影响，且胰腺炎症波及腹腔时，炎症刺激引起宫缩，也会影响胎动的判断。本研究发现中度重症APITT患者的血糖、血钙水平可在一定程度上反映胎儿宫内情况，且通过重新分组比较不良胎心监护发生率结果分析，血糖、血钙与胎心监护对胎儿情况的判断具有一致性。但电子胎心监护对胎儿情况的判断是即时的，而母体血糖、血钙的测定可在疾病进展过程中对胎儿安危产生预测作用，且检测结果简便易得，可重复性强。本研究通过母体的生化指标来预判胎儿情况，也有一定的间接性和局限性，应用于临床时，需综合考量。

综上所述，中度重症APITT患者血糖、血钙水平可预判胎儿宫内安危，且检测相对经济简便，结果易于早期获得，为胎儿安危的预测以及终止妊娠时机选择提供了新思路，值得在临床中推广应用。